心脏大血管开放性损伤术后内科治疗体会

朱荣辉

（深圳市南山区蛇口人民医院，广东深圳 518067）

心脏大血管开放性损伤术后内科治疗体会

朱荣辉

（深圳市南山区蛇口人民医院，广东深圳 518067）

目的：探讨心脏大血管损伤术后的内科治疗方法及临床疗效。方法：对本院2005年6月～2008年6月收治的20例心脏大血管开放性损伤患者的临床资料进行回顾性分析，总结其术后内科治疗方法及其疗效。结果：该组患者手术死亡1例，术后经过本院积极的血压、心电监护、扩容、强心、利尿、给氧等治疗措施，18例痊愈出院，1例死于心肌严重损伤。结论：术后正确及时地给予强心剂和扩血管药物，严密监测心功能，对于减轻对心脏的损害，提高术后的成活率具有重要的意义。

心脏大血管损伤；术后；治疗；药物

心脏大血管损伤较为少见，仅占胸部损伤的2%～4%，其病情凶险，可引起大量出血和进行心脏压塞而迅速导致患者的死亡，有62%～80%的患者在入院前已死亡[1]。对心脏大血管损伤患者进行及时手术，其预后还是相当满意。而术后治疗的成功与否也是决定患者生存率的重要因素。且近年来，随着心脏外科的快速发展，对术后心功能的观察和药物的应用提出了更高的要求。特别是术后血管活性药物的应用更要安全、准确、有效。本院2005年6月～2008年6月收治20例心脏大血管开放性损伤患者，经术后积极合理的治疗，取得了良好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者20例，均为本院收治的心脏大血管开放性损伤患者，其中，男性17例，女性3例，年龄17～48岁，平均26岁。伤后20～70 min入院，平均47 min。致伤原因：锐器刺伤14例，车祸伤4例，高空坠落伤2例。出血量为3 000～4 500 ml。并发症及并发损伤：心脏压塞10例，左肺叶裂伤4例，肝左叶裂伤伴膈肌裂伤3例，脾破裂2例，膈肌损伤1例。临床表现：就诊时均处于不同程度的失血性休克状态，面色苍白，呼吸浅快、低血压，其中有7例血压为0。4例B超检查为血胸、心包积血心脏压塞。4例术前心搏停止，其中2例停搏2min，2例停搏7 min；6例术前出现意识障碍，包括心搏停止的4例，其中2例术后昏迷33 h。患者在全麻下行开胸探查术，对伤口予以缝补，其中术中1例多发伤伴急性心脏压塞死于脑干伤。剩余19例患者进行术后治疗。

1.2 救治方法

1.2.1 血压、心电监护 术后严密观测心功能对维持良好的组织灌注和平稳的生命体征有重要的意义。术后48 h内严密观测血压和心电图，监测心率、S-T和T波变化，及时发现室早、房早、房室传导阻滞，并及时对心律失常的类型、病因进行处理。当收缩压低于10.6 kPa时，应结合意识、尿量、中心静脉压的变化予以相应处理。

1.2.2 药物治疗 ①扩血管药物的应用：用伊伐布雷定1 mg，硝普钠50 mg/500 ml维持，在扩容治疗时，特别掌握晶体胶体的比例并注意补液量，以免增加心脏的前负荷，甚至使血液稀释，胶体渗透压降低，造成高压肺水肿或低渗性肺水肿而影响气体交换，进而加重心肌缺氧性损害。②利尿剂的应用：用呋塞米20 mg，减少血容量，减轻内脏和周围组织水肿，从而减轻心脏前负荷，改善心功能。③强心剂的应用：心率过快，立即给予强心剂，静脉注射地高辛0.125 mg，强心剂与扩血管的药物的应用最好微量输液泵供给，以确保药物的浓度准确和恒定，有利于心功能的监护，促进血压、心率正常。④抗生素的应用：抗生素对心脏具有保护作用，此外，术后感染一方面可引起体温上升，增加心肌负担，且细菌（革兰阴性菌）会产生毒素，直接损害心脏，所以要正确的应用抗生素，进行抗感染治疗[2]。⑤降温药物的应用：术后要严密的观察体温，体温对心功能影响很大，一旦超过38℃应可以对患者用冰袋、酒精擦浴等进行物理降温，体温达39℃，应加用药物降温，使用乙酰氨基酚退热药，以降低心肌耗氧量。

1.2.3 给氧和纠正电解质紊乱 术后早期给予辅助呼吸，根据病情调节各参数，同时监测血气分析，积极纠正水电解质紊乱，每日静脉补充5%葡萄糖氯化钠注射液750 ml（含庆大霉素160 000 U)，平衡盐液500 ml，4%碳酸氢钠注射液 40 ml，适当补充钠盐，同时给予高热量、高蛋白质、高纤维素饮食，以增强机体的免疫力，尽可能保持pH为7.4，使PCO2为5.3 kPa，PO2为13.3 kPa，以免引起心肌缺氧性损害。

2 结果

术后19例患者经过本院积极的治疗，18例痊愈出院，1例死于心肌严重损伤，为PDA结扎术后形成感染性假性动脉瘤（直径为10 cm×8 cm），高热、肺部感染，在控制感染中瘤体突然破裂，死亡。治愈率为94.7%，死亡率为5.3%。18例患者顺利康复，随访均能恢复工作和参加学习。术后并发症情况出现3例，均为肺水肿等肺部并发症，经过伊伐布雷定1 mg，硝普钠50 mg/500 ml维持扩容治疗后全部治愈，未留下后遗症。

3 讨论

近年来，心脏大血管开放损伤病例有增加趋势，随着120急救中心应急机制不断完善，有较多心脏大血管开放损伤病例能在伤后1 h或数10 min内送达医院。若能及时手术，幸存者的预后还是令人满意的。心脏大血管损伤的患者由于术前失血性休克和心脏压塞使心肌发生缺氧、缺血，开胸手术的创伤，会造成机体的一系列应激反应，且心血管损伤的患者常伴有心肌挫伤，使心肌收缩无力，易于发生低血压和心律紊乱，严重者甚至发生心排综合征[3]。因此，必须加强对术后患者的心功能监护和术后的药物治疗，它的成功与否直接决定患者生存率。在用药过程中，补液、强心剂和血管扩张剂的使用，都对心功能产生较大影响，这需要密切注意患者的心电图、尿量及中心静脉压的变化，对患者的心功能、组织灌注情况和有效循环血量进行综合评估，要根据结果随时调整用药的速度和剂量，以维持生命体征的平稳。

心脏创伤经急诊处理后，常忽略心内结构和大血管损伤。在闭合性损伤中，由于交通事故、重物撞击和高处跌下时腹内压力升高，可致心外膜下或心内膜下出血、心肌瓣膜撕裂。在舒张期心腔充满血液时，强烈的钝性暴力最易引致心脏、心室间隔或瓣膜破裂。瓣膜损伤最常见于主动脉瓣，次之为二尖瓣和三尖瓣，少见于肺动脉瓣。血流动力学改变主要是因瓣膜关闭不全[4]、瓣膜伤情严重所致，患者可迅速死于心力衰竭。瓣膜破裂程度轻，延期出现心力衰竭，可根据术后瓣膜损伤程度，施行瓣膜成形术或瓣膜替换术。病程短、瓣膜损坏不严重，宜施行瓣膜成形术；而病变时间长，且伴有瓣叶黏液变性，宜施行瓣膜替换术。左心宜用机械瓣，右心生物瓣为佳[5]。

[1]翁伟芬,诸利梅.心脏大血管损伤术后心功能的监护[J].现代中西医结合杂志,2003,12(24):2719.

[2]陈春林.开放性心脏大血管损伤救治体会[J].中华现代临床医学杂志,2004,2(6B):930-931.

[3]冯树新,冯树林.73例心脏及心包大血管刨伤的急救[J].中华创伤杂志,1997,13(4):209.

[4]吴阶平.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2008:1029-1030.

[5]王玉琦.腹部手术时大血管损伤的防治[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):500.

Open heart surgery vascular injury medical treatment

ZHU Ronghui(Shekou People′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518067,China)

Objective:To explore the heart and great vessels after the medical treatment of injury and clinical efficacy.Methods:The hospital in June 2005 to June 2008 20 cases were treated heart and great vessels in patients with open injury were retrospectively analyzed clinical data,summarize the methods and efficacy of medical therapy after surgery.Results:Patients in the group 1 patient died after a hospital after a positive blood pressure,ECG,expansion,cardiac,diuretic,oxygen and other treatment,18 cases were cured,1 died of severe myocardial injury.Conclusion:Postoperative give proper and timely shot in the arm and vasodilators,strict monitoring of heart function,to reduce damage to the heart,improve the survival rate after surgery is significant.

Heart and great vessel injury;Surgery;Treatment;Drugs

R654

A

1674-4721（2010）11（c）-042-02

2010-09-08）