硬质神经内镜治疗高血压脑出血

徐 伟 蔡振华 汪志峰

(江苏省南通市第一人民医院神经外科,南通 226001)

高血压脑出血具有起病急、病情重且致死、致残率高的特点。对于出血量较多的患者,需采取外科手术治疗。但传统的手术方式具有创伤大、并发症多、预后差等不利。神经内镜因具有安全、省时、高效的优点,在治疗高血压脑出血上有着广泛的应用前景。 2000年 11月～2008年 12月,我科应用硬质神经内镜治疗 40例高血压脑出血,取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 40例,男 27例,女 13例。年龄 54～79岁,平均 65岁。高血压史 5～26年,平均 12年。入院血压 141～180/85～120mm Hg。发病时均伴有头痛、头晕、呕吐等症状,发病至手术时间 3～24 h,平均 12 h。入院意识朦胧 20例,伴头痛、呕吐症状,格拉斯哥昏迷评分(GCS)11～14分;浅昏迷 13例,GCS评分 10～12分;深度昏迷 7例,3例伴单侧肢体偏瘫,GCS评分 5～8分。CT提示血肿位于基底节区 38例,颞叶区 2例,其中破入侧脑室 31例;出血量 30～70ml,平均 45 ml。

病例选择标准：有高血压病史,CT检查确诊脑出血位于幕上,可伴有脑室出血,丘脑出血≥10 ml,皮层下、基底节出血≥30 ml。

排除标准：病情发展迅速形成脑疝、血肿周围脑水肿严重、中线结构显著移位(＞1.0cm)者;脑干功能障碍;合并心、肺、肝、肾严重疾患或功能衰竭等手术禁忌证。

1.2 方法

根据 CT定位选择血肿最大层面及中心靶点为穿刺点,全身麻醉,头皮切开 3～4cm,颅骨钻孔2.5～3.0cm,“十”字形切开硬脑膜,避开皮质功能区及大血管后穿刺,电凝脑表面,明确血肿位置后循穿刺通道缓慢导入神经内镜(德国贝朗公司蛇牌脑室镜系统,0°硬质镜),进入血肿腔后在内镜下行血肿清除。同时使用 37℃等渗盐水,按 50～60 ml/min速度间断冲洗手术视野,并通过吸引道清除液化血肿及冲洗液。有小的出血或渗血时可由内镜工作通道采用 37℃林格氏液冲洗。术中不强求彻底清除血肿,能达到减压即可。对残余血肿 ＞10ml者注入尿激酶 2万 U,血肿腔放置引流管,术后 24 h头颅 CT复查,了解血肿残余量及有无再出血,必要时可再次注入尿激酶 2万 U,保留灌注,待血肿基本排空后拔管。术后脱水、控制血压及防止并发症等治疗。

2 结果

术后 24 h行 CT复查,血肿完全清除 21例,近完全清除(残余血肿量 ＜10ml)13例,大部分清除(残余血肿量 10～20 ml)6例。

1例因并发严重肺部感染术后 72 h死亡。其余39例术后 2周行 CT复查,残余血肿均完全吸收,脑室内血肿均完全吸收且脑室系统形态结构正常,无一例发生脑积水,均随访 6个月,日常生活能力(ADL)分级 ,Ⅰ级 26例,Ⅱ级 9例,Ⅲ级 4例。

3 讨论

神经内镜技术在颅内血肿清除、颅内囊性病变及脑室系统病变等方面有着广泛的应用[1～3]。我们应用硬质神经内镜治疗高血压脑出血,取得良好效果,与文献报道近似[4,5]。在病例选择上,也参照Nakano等[6]的观点,认为内镜手术主要适用区域：豆状核区中小型血肿(20～40 ml);脑深部血肿(如丘脑出血);脑室内血肿。本组40例中有 38例为常见的基底节区脑出血,其中 31例出血破入侧脑室。同时,我们认为年龄较大、身体机能较差而不能耐受开颅及全麻的患者,也是内镜手术的选择对象。在手术时机的选择上,本组均于 24 h内完成手术,这对解除血肿所造成的占位效应、减小脑水肿范围、降低颅内压、改善局部血流,降低缺血造成的继发性脑损害及术后恢复均有重要意义。

在手术过程中,应避免损伤血肿壁,对粘连很牢固的小血凝块不能强行吸除或牵拉。如遇到小的出血和渗血,可通过 37℃林格氏液或生理盐水冲洗,一般可自行停止;而活动性出血则可用双极电凝止血,对较大的血管出血要做好常规开颅的准备。本组 40例均采用 37℃林格氏液冲洗止血,未使用电凝,待冲洗液颜色转淡无出血后,血肿腔内置一外径6mm的乳胶引流管引出,术后对采用尿激酶冲洗的,要少量、低压,避免血性冲洗液弥漫至蛛网膜下腔,引起脑表面的小血管痉挛。因内镜手术切口较小,要求术前定位准确,内镜进入脑内时应尽量避免对脑组织的损害。采用神经内镜清除脑内血肿对手术操作者要求较高,熟悉内镜下解剖和显微神经外科技术是完成手术的基础;同时,由于内镜可视范围有限、“鱼眼效应”等造成所观察到的图像不能代表真实的位置和大小,容易造成手术中的错觉。另外,选择合适的入路是手术成功的关键[6]。本组采用CT定位确定穿刺靶点。

内镜手术要避免术后发生颅内积气形成的张力性气颅[7],尽量使骨孔位于最高点,硬膜剪开后,骨孔以棉片封闭,拔出内镜时,迅速用明胶海绵及骨蜡封闭骨孔[4],本组术后无一例该并发症发生。对破入脑室出血者,可联合腰穿置管引流,防止术后脑积水的形成[8]。术后要注意综合治疗,防治并发症,待急性期过后,逐步进行语言、肢体等神经功能康复治疗。

总之,在神经内镜下治疗高血压脑出血既能清除血肿,又能减小创伤,手术疗效更加明显,而副损伤及并发症发生率明显降低。随着内镜设备本身的不断完善、操作者经验的不断积累,神经内镜在神经外科领域将发挥着越来越重要的作用。

1 Hamada H,HayashiN,Kurimoto M,et al.Neuroendoscopic removal of intraventricular hemorrhage combined with hydrocephalus.Miniminvasive Neurosurg,2008,51(6)：345-359.

2 Tsutsumi S,Kondo A,Yasumoto Y,et al.Asymptomatic huge congenital arachnoid cyst successfully treated by endoscopic surgery：case report.Neurol Med Chir(Tokyo),2008,48(9)：405-408.

3 Stachura K,LibionkaW,Czepko R.The use of neuroendoscopy in the treatment of intraventricular and paraventricular brain tumors.Neurol Neurochir Pol,2005,39(2)：101-107.

4 王知非,刘 飞,廖达光,等.神经内镜手术治疗高血压脑出血.中南大学学报(医学版),2005,30(4)：424-426.

5 Zhang Z,Li X,Liu Y,et al.Application of neuroendoscopy in the treatment of intraventricular hemorrhage.Cerebrovasc Dis,2007,24(1)：91-96.

6 Nakano T,Ohkuma H,Ebina K,et al.Neuroendoscopic surgery for intracerebral haemorrhage：comparison with traditional therapies.Miniminvasive Neurosurg,2003,46(5)：278-283.

7 Hamada H,Hayashi N,Kurimoto M,et al.Tension pneumocephalus after a neuroendoscopic procedure：case report.Neurol Med Chir(Tokyo),2004,44(4)：205-208.

8 张中原,张保军,何 震,等.高血压脑室型丘脑出血的微创治疗.中国微创外科杂志,2007,7(7)：661-662.