急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗体会(附 212例报告)

邵天松 伍冀湘 梁杰雄 钟晨熙

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科,北京 100029)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因其微创优势,现已成为手术治疗胆囊良性疾病的金标准。随着手术技巧的提高,腹腔镜手术治疗急性胆囊炎已在国内多数医院开展。我科 2004年 1月～2009年 1月共为 212例急性胆囊炎行 LC手术,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①术前诊断为急性胆囊炎,除外肝外胆道梗阻、胆源性胰腺炎等;②病程≤7天;③无绝对手术禁忌证。本组 212例,男 85例,女 127例。年龄 32～78岁,平均51.2岁。急性胆囊炎发病时间≤3 d 165例,3～7 d 47例。均有右上腹疼痛,159例发热(体温 37.5～39.2℃)。查体右上腹压痛,Murphy征阳性,其中巩膜黄染 15例。术前常规行B超检查,提示急性结石性胆囊炎201例,急性非结石性胆囊炎 11例,胆总管直径 0.5～1.0cm,胆总管内未见结石。血常规示白细胞升高(10～18.6)×109/L,中性粒细胞比例升高(70%～91.8%);总胆红素、直接胆红素升高 33例,其中直接胆红素升高 23例(20.6±10.2)μmol/L,总胆红素升高 30例 (52.4±24.8)μmol/L,MRCP检查提示胆总管直径 0.7～1.1cm,31例除外肝外胆道结石,2例胆总管末端可疑结石。

1.2 方法

全麻下建立 CO2气腹,压力 12～14mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),头高脚低、左斜卧位,行三孔(196例)或四孔(16例)法操作。操作要点：①胆囊明显增大,张力过高,在胆囊底部穿刺减压。②嵌顿的结石用分离钳从胆囊管近端推向胆囊体,如结石嵌顿不易推动,从胆囊壶腹部向胆囊管方向分离,找出二者交界变细部位,分离出胆囊管,明确“三管一壶腹”的关系之后,再处理胆囊管[1]。③增粗的胆囊管,钛夹不易一次夹闭,用 7号丝线结扎胆囊管后再上钛夹或可吸收夹。④胆囊局部病变重,胆囊三角解剖不清或胆囊窝内剥离困难者,行胆囊大部分切除,残余胆囊黏膜电凝破坏,缝合胆囊残端。⑤短胆囊管的处理：胆囊管剥离干净,在明确胆囊管、肝总管和胆总管的关系后用 1枚钛夹夹闭胆囊管,离断胆囊管时留部分胆囊颈组织。⑥2例胆总管末端可疑结石,术中经胆囊管行胆道造影排除胆总管结石,完成 LC;余 31例总胆红素和直接胆红素升高者,MRCP检查除外肝外胆管结石,行 LC。Winslow孔处放置引流管从右侧戳口处引出,术后使用抗生素 4～10天。

2 结果

201例 LC成功,其中顺行切除胆囊 182例,顺逆结合切除胆囊 19例,成功率 94.8%(201/212),手术时间 40～135min,平均68.4min。中转开腹手术 11例,其中胆囊大部分切除 5例,病程＞3天 7例,11例中 Mirizzi综合征Ⅰ型 2例,胆囊与胃、十二指肠、横结肠紧密粘连 2例,其余 7例胆囊三角粘连严重,解剖不清。全组 4例术后胆漏,术后第 1天胆汁引流量约 70～100ml,MRCP示肝外胆道完整性好,经抗炎、持续腹腔引流等保守治疗,胆汁引流量逐渐减少,术后 5～8天拔除引流管;208例无胆漏者术后 1～3天拔除引流管。186例随访 1～12月,平均4.6月,B超示无胆总管残余结石等并发症。

3 讨论

3.1 病例及手术方式的选择

所有病例除检查血常规、肝功能和腹部 B超外,均检查血、尿淀粉酶,除外胆源性胰腺炎;对于伴有总胆红素和(或)直接胆红素增高的病人,行MRCP检查,明确肝外胆管有无结石;对于 MRCP仍不能明确诊断的病人行术中胆道造影,如果胆道无结石则行 LC,如果胆道有结石,则中转开腹行胆囊切除 +胆总管探查术。本组 33例术前检查总胆红素、直接胆红素升高,MRCP检查除外肝外胆管结石31例,行 LC;2例 MRCP检查胆总管末端可疑结石,术中胆道造影排除胆总管结石,行 LC,术后复查肝功能,总胆红素和直接胆红素于术后 6～8天恢复至正常,术后随访 B超和(或)MRCP示胆总管无结石。

3.2 手术时机及中转开腹

急性胆囊炎的手术时机存有争议,但多数认为[2,3]：发病时间 3天之内最佳;在急性发作3天内,胆囊三角区主要是水肿性改变,粘连相对疏松,解剖分离比较容易,LC术较安全且易成功;超过 3天后,手术难度会随着胆囊壁的增厚、局部粘连加重而明显增大。我们在临床工作中体会是：既往无胆囊炎病史,发病虽超过 3天,胆囊三角经过仔细、耐心的分离,大部分病人的胆囊管仍能分离出来,大部分病例可行 LC;但既往反复发作过胆囊炎的病人,因反复发作和慢性炎症,胆囊三角可形成严重的纤维瘢痕组织,呈“胼胝样”粘连,加之充血、水肿,胆囊三角的解剖非常困难,胆囊管、肝总管及胆总管之间的关系非常不清楚,常需中转开腹。本组 47例发病时间为 3～7天,其中 7例因胆囊三角解剖不清而中转开腹,适时中转开腹是避免严重并发症发生的关键[4,5]。

3.3 手术操作的技巧

急性胆囊炎时胆囊壁常与大网膜及肠管粘连,可先从胆囊底部开始分离,紧靠胆囊壁分离粘连,逐渐显露出胆囊颈部和胆囊管,注意大网膜的止血和避免损伤肠管。如结石嵌顿引起胆囊肿大,张力过高,会造成抓持牵引困难,影响操作,我们的经验是在胆囊底部穿刺抽吸胆囊内积液以利于抓持,为手术操作提供便利。当术中结石嵌顿难以分清“三管一壶腹”关系时,我们的体会是从胆囊壶腹部向胆囊管方向分离,采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角,沿胆囊管外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部,分离出胆囊管,从而明确胆囊管、胆总管和肝总管的关系。本组均采用此法,未出现胆道损伤。急性胆囊炎时如胆囊管增粗,钛夹可能不易一次夹闭,可用 7号丝线结扎胆囊管,使其变细,再上钛夹或可吸收夹予以夹闭胆囊管;也可用“阶梯法”上多枚钛夹或可吸收夹前后对夹。本组均采用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管,效果良好,无胆囊管漏的发生。如果胆囊局部病变重,胆囊三角纤维化、解剖不清或胆囊窝内剥离困难者,不必苛求完整切除胆囊,可行胆囊大部分切除,以避免损伤胆总管、肝总管或肝脏导致难以控制的大出血,残余胆囊黏膜必须电凝破坏[6],缝合胆囊残端以预防术后胆漏。本组行胆囊大部分切除 5例,1例术后胆漏,保守治愈。短胆囊管的处理：正常胆囊管长2～3cm,直径 0.3cm,部分病人胆囊管很短或缺如[7],在急性胆囊炎时处理困难。为预防胆道损伤,首先需将胆囊管剥离干净,在明确胆囊管、肝总管和胆总管的关系后用 1枚钛夹夹闭胆囊管,离断胆囊管时留部分胆囊颈组织以防钛夹脱落。本组 18例用 1枚可吸收夹夹闭,未出现胆道损伤。

3.4 胆囊的取出和术后引流管的放置

取胆囊的戳口感染,多与取胆囊时胆汁污染有关。我们主张如果胆囊未分破,保持完整且胆囊壁炎症不是特别严重,可直接从戳口取出;如果胆囊有破口,或胆囊壁炎症严重,呈坏疽样改变,我们将胆囊放置于自制的标本袋内,从剑突下戳口取出,这样既可减少戳口感染,又可避免胆囊结石漏出于腹腔内。

急性胆囊炎术后放置引流管是确保手术安全的重要手段,它不仅引流炎性渗液,减少腹腔脓肿及膈下感染的机会,还可以观察术后有无出血或胆漏,以便及时处理。本组均放置引流管,其中 4例术后发生胆漏,引流量均在 100 ml/d以下,经引流和合理的保守措施而治愈。

熟练掌握 LC技术,术前综合判断病情,术中按照外科原则进行精细耐心的操作,大多数急性胆囊炎行 LC术是安全的;准确判断和正确处理术中各种意外情况,及时中转开腹是 LC治疗急性胆囊炎的安全保障。

1 张勇智,骆成玉,杨 齐,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎168例.中国微创外科杂志,2007,7(7)：678-679.

2 Siddiqui T,MacDonald A,Chong PS,et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：ameta analysis of randomized c linical trials.Am JSurg,2008,195：40-47.

3 Low JK,Banow P,Owera A,et al.Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis evidence to support a for an early interval surgery.Am Surg,2007,73：1188-1192.

4 车河龙,叶祥燕,陈保华,等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因和处理.中国微创外科杂志,2009,9(6)：540-542.

5 钟 华,张宗明,宿砚明.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术 252例.世界华人消化杂志,2006,14(14)：1433-1436.

6 魏晓平,刁 畅,田大广,等.腹腔镜治疗结石嵌顿性胆囊炎 96例临床分析.肝胆外科杂志,2008,16(2)：112-113

7 吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第 7版.北京：人民卫生出版社,2008.536.