闭合性腹部外伤致肠道及肠系膜损伤CT临床诊断体会

韦素琴 孟庆飞

腹部闭合性外伤中肠道及肠系膜损伤可导致急性腹膜炎及肠管坏死和大出血，均可引起休克，严重者可导致死亡，故临床早期诊断非常重要。笔者回顾性分析48例闭合性腹部外伤致肠道及肠系膜损伤的CT表现，为临床诊治提供可靠的影像学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例中男36例，女12例，年龄20岁～60岁，平均年龄32.5岁。48例均有明确外伤史，其中车祸23例，高处坠下15例，打架6例，机器撞击4例。所有患者均无开放性伤口，就诊时间为外伤后30 min～24 h。11例处于昏迷休克，37例临床表现主要有腹部疼痛，双手抱腹不愿站立，疼痛程度呈渐进性加重。均常规行腹部穿刺，其中37例抽出不凝固血性液体，血压低于正常者40例，休克及腹痛加重者血常规均示红细胞、血红蛋白下降明显。

1.2 方法 本组病例CT扫描均为平扫，扫描范围从膈顶至双肾下极，15例加扫盆腔，扫描前口服10%泛影葡胺2例。常规CT扫描层厚10 mm，层距10 mm，对感兴趣区行层厚、层距5 mm或2 mm扫描。所研究的病例使用肺窗(1 500，-600 Hu)、腹膜宽窗(500 ～600，45 Hu)和软组织窗(200，45 Hu)由两位主治以上医师采用双盲法阅片，观察肠道及肠系膜损伤的各种阳性发现，并与手术记录相比较。保守治疗的病例均在治疗后行CT复查。

2 结果

48例患者中，CT显示腹腔内游离气体20例，肠腔外游离积液25例、造影剂外溢1例，肠壁增厚4例，肠壁血肿5例，肠系膜血肿6例，肠管扩张4例，腹腔内游离气体合并肝、脾损伤8例，同时显示腹腔内游离气液征6例，肠系膜损伤合并肺、肾挫伤各3例。37例手术治疗患者中，单纯性肠道穿孔15例(其中胃窦部穿孔2例，十二指肠球部穿孔2例，空肠穿孔5例，回肠穿孔3例，升结肠穿孔2例，横结肠穿孔1例)，肠穿孔合并肠系膜出血10例(其中大网膜出血3例，小肠系膜血肿5例，横结肠系膜出血2例)，肠系膜增厚、水肿7例，肠系膜损伤合并肝、脾损伤8例，肠系膜损伤并肾挫伤3例。11例保守治疗患者，生命体征平稳，经治疗后CT复查，受损部位的肠系膜的肿胀程度、腹腔内游离积液均有明显好转。

3 讨论

在腹部闭合性创伤中，CT是肠道及肠系膜损伤的较好影像学检查方法，通过细致的断层扫描，大多数肠道及肠系膜损伤可被发现［1］。肠道损伤导致穿孔的CT直接征象是肠腔外游离气体影、造影剂外溢及肠道中断，由于CT具有较高密度分辨率，对于肠道外游离气体具有较高特异性。肠腔外游离气体包括腹腔内及腹膜后积气，胃窦部穿孔CT图像上表现为大量气腹，气体积聚于膈下及肝周，十二指肠穿孔所致肠腔外气体主要积聚于腹膜后及右肾前旁间隙，空回肠穿孔，游离气体多积聚于小网膜囊和腹膜后，回肠和结肠穿孔气体积聚于肠系膜间。因此，在CT扫描时，我们应仔细观察上述部位是否有游离气体存在，如发现肠腔外游离气体积聚位置，可以间接推测消化道穿孔的部位，这对于需手术治疗的患者，CT扫描可提供相对准确的定位作用。外伤性肠道穿孔常伴有肠道出血及肠系膜血管的损伤。肠系膜血管损伤具有直接定位价值的CT征象是肠壁血肿、肠系膜血肿、肠系膜浸润增厚，间接征象为肠腔外游离积液。腹部CT扫描可显示肠系膜血管及小肠系膜根部细节，肠系膜血管的损伤可以单发，也可以多发，其病理基础主要包括系膜挫伤、系膜破裂和血管内皮损伤三种形式［2］。肠系膜血管损伤的不同程度可引起不同的影像学改变及临床表现，如肠系膜血管挫伤可致系膜血肿，肠系膜血管破裂可致腹腔内出血，CT图像上表现为受累肠系膜区可见类圆形、条形、不规则形密度增高影(CT值55 Hu～65 Hu之间)及局部肠系膜增厚、密度增高、模糊，与周围血管分界不清。肠系膜血管损伤的一个重要间接征象是肠腔外的游离积液，肠腔外游离积液可分为少量(连续3个层面可见液体)、中量(连续4个～5个层面)、大量(连续6个层面)。我们认为，CT图像上显示有肠道或肠系膜损伤影像表现，对于出现肠道穿孔的直接征象就为需要手术治疗指征;而出现肠道及肠系膜损伤的间接征象，是否需要手术治疗，一定要结合临床表现而决定，即使行保守治疗，亦要密切观察，必要时进行CT复查。至于是否在检查前口服阳性造影剂及进行增强扫描，我们认为在急诊检查中要视患者的临床表现而定，因为在闭合性腹部外伤患者往往病情急重，常来不及口服造影剂或在基层CT机器性能欠佳，行CT增强扫描效果亦欠理想。

［1］黄瑞庭．腹部外伤的CT诊断价值．影像诊断与介入放射学，2004，13(3):181-183．

［2］王晓阳，明兵，高源统，等．多层螺旋CT增强检查对肠和肠系膜钝性损伤的诊断价值．中国临床医学影像杂志，2003，14(6):402-404．