基层医院护理记录书写现状及对策

陈春芝，孙春荣，李春福

（吉林省梅河口市友谊医院，吉林梅河口 135000）

护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是患者获得救治过程的真实记录[1]。它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。因此，护理记录的质量越发显得重要。笔者就本院1年来共5 000份在院或出院病例，护理记录书写中存在缺陷312处进行分析。通过分析护理记录中存在的问题及原因并探讨相应对策，报道如下：

1 存在的问题

1.1 医护记录相符性差

表现为：医护记录不相符，护士执行医嘱时间与医生开具时间不相符，用药记录不相符，护理记录不遵从医嘱，护理级别的界定不一致，口头医嘱滥用情况等。

1.2 护理记录不及时、不准确

主要表现在未按医嘱和护理级别要求按时巡视和记录，当患者发生病情变化未及时记录，待病情恶化时再进一步回忆性描述，从而导致记录与实际的出入。

1.3 护理记录内容不连续，重点不突出

具体表现为：护理记录不完整，对病情变化，治疗效果缺乏连续的、动态的追踪记录，护理记录泛化，内容重复，重点不突出，不能清楚地反映患者的症状和护理。

1.4 护理记录不真实，法律法规的适应性差

表现为：对重要的护理措施、效果及有指导性的健康教育不做记录，护理措施不真实等。

1.5 护理记录涂改

护理记录要求客观、准确，严禁任何人涂改、伪造医疗护理文件[2]。

2 原因分析

主要原因有：医护沟通、交流不够；护士的法律意识、证据意识淡薄；护理人员责任心不强；护理人员业务水平低、书写能力差；对《病历书写基本规范》及《护理文书规范及管理》没有很好地掌握；护理工作繁忙；科室护士长及质控小组成员监管不严及不及时。

3 对策

3.1 强化法律知识的学习，提高自我保护意识

通过组织法律条文、法规知识，结合考核考评，提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.2 加强医护交流，避免医护记录不符

医护之间应针对患者的症状、治疗方案、护理措施意见一致。并严格限定口头医嘱的范围。要明确分级护理内容，确保医生所开具医嘱与护士所为保持一致。在转抄、执行医嘱后护理记录应遵从医嘱，要认真核对医嘱开具的时间，严格执行三查七对，确保护士执行时间、方法正确，避免用药名称、剂量、方法或时间错误[3-4]。

3.3 加强护理记录规范书写的学习及提高业务水平

护理部多组织护理记录书写的讲课；学习各项护理常规及各项疾病护理常规；加强整体护理知识的学习，正确应用护理程序，树立整体的观念；明确护理工作的范围及护理记录的具体内容，应从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况，按实际护理工作的程序进行记录；培养护士的观察能力，要知道勤观察是写好护理记录的重要前提，会观察是写好护理记录的重要保障。

3.4 加强护理记录书写质量管理及监督

采用个人自查、科室质控、加强护理部三级质控的指导作用。护士长及质控小组成员要每天检查急危重症患者的护理记录及出科病历的质量，及时发现问题整改，将不安全因素最大限度地控制在科室内。

3.5 按规定修改护理记录

严禁原处涂改，使用刀刮、涂改液涂抹、重抄、代抄、代签名现象。对需要修改之处，用双横线划在需要修改之处，并签署姓名和日期，从而使修改后仍能辨认原字迹。

3.6 重视继续教育，全面提高护士的综合素质

护理人员的素质高低是决定护理记录质量的基础，因此应重视护士的继续教育，支持自学考试，提高理论水平和知识层次。采用多层次、多渠道、多方位培养人才，激发护士的学习热情，从而全面提高护士的综合素质。

总之，护理记录是一项严肃而重要的工作，它不仅记载医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也可综合评价患者从入院到出院的全过程，是护理工作质量的一个重要方面，并具有重要的举证作用[3]。因此，护理人员应高度重视，克服护理记录书写中的随意性，提高护理记录的科学性和严谨性，降低护理记录缺陷，减少或杜绝医疗纠纷的隐患和发生。换而言之，及时、准确的护理记录，带给患者的是安全，留给护士的是平安[4]。

[1]陈鹏.病历书写规范[M].杭州:浙江大学出版社,2003:57.

[2]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:496-497.

[3]姜彬,王楠,赵晓颖.护理记录存在的问题及对策[J].中国医药导报,2006,3(26):138-139.

[4]阿达来提·买买提.护理文书书写存在的问题及对策[J].中国现代医生,2008,46(6):127.

[5]解颖,沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志,2003,38(5):362.

[6]何爱娟,姜小鹰,陈榕,等.举证责任倒置对护士压力的影响及对策[J].中国实用护理杂志,2008,24(2):69-70.