帕金森病的研究进展

2010-08-15黄俊

中国当代医药 2010年34期

关键词：左旋多巴帕金森多巴胺

黄俊

（新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市沙区黄俊诊所，新疆乌鲁木齐 830009）

帕金森病的研究进展

黄俊

（新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市沙区黄俊诊所，新疆乌鲁木齐 830009）

帕金森病是一种常见的中老年神经系统变性疾病，给患者的生活带来了严重影响，近年来关于其研究取得的显著进展，为帕金森的治疗提供了依据。

帕金森；神经系统变性；研究进展

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又称“震颤麻痹”，巴金森症或柏金逊症[1-2]。该病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，多在60岁以后发病。主要表现为患者动作缓慢，手脚或身体的其他部分的震颤，身体失去了柔软性，变得僵硬。最早系统描述该病的是英国的内科医生詹母·帕金森，当时还不知道该病应该归入哪一类疾病，称该病为“震颤麻痹”。帕金森病是老年人中第4位最常见的神经变性疾病，在≥65岁的人群中，1%患有此病；在＞40岁的人群中则为0.4%。本病也可在儿童期或青春期发病。

1 概念和临床概况

帕金森病又称特发性帕金森病，简称Parkinson病，也称为震颤麻痹(paralysis agitans，shaking palsy)，是中老年人常见的神经系统变性疾病，也是中老年人最常见的锥体外系疾病。主要病变在黑质和纹状体通路，多巴胺生成减少。65岁以上人群患病率为1 000/10万，随年龄增高，男性稍多于女性。该病的主要临床特点：静止性震颤、动作迟缓及减少，肌张力增高，姿势不稳等。

符合帕金森症的诊断，①运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低。②至少存在下列 1项特征：肌肉僵直；静止性震颤4～6 Hz；姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上特征：①单侧起病；②静止性震颤；③逐渐进展；④发病后多为持续性的不对称性受累；⑤对左旋多巴的治疗反应良好（70%～100%）；⑥左旋多巴导致的严重的异动症；⑦左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；⑧临床病程10年或10年以上。排除标准：下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症发帕金森综合征，①反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展；②反复的脑损伤史；③明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象；④在症状出现时，应用抗精神病药物和(或)多巴胺耗竭药；⑤1个以上的亲属患病；⑥CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水；⑦接触已知的神经毒类；⑧病情持续缓解或发展迅速；⑨用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；⑩发病3年后，仍是严格的单侧受累；出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，及严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。

2 发病机制

2.1 线粒体功能障碍

20世纪80年代发现了MPTP可导致PD的发生，这引起人们对MPTP引起PD的机制研究，结果发现，MPTP在脑内经MAO-B代谢成MPP＋，经多巴胺转运体（Dopamine Transporter,DAT）进入并积聚于神经元的线粒体中，与呼吸链complexⅠ结合，阻断线粒体呼吸链。该结果自然使人怀疑在PD患者中是否也存在同样的发病机制。研究证实，PD患者脑中仅在黑质部位存在complexⅠ活力显著下降，此后发现在PD患者的肌肉和血小板中也存在complexⅠ下降，但下降的程度较基底节区域轻[3-4]。

2.2 氧化应激（Oxidative Stress）

作为各种生化反应的副产物，在体内会持续性合成氧自由基。这些氧自由基存在未配对的电子，故极不稳定，易迅速与邻近细胞的重要组分（尤其是生物膜脂类物质和核酸）发生反应以达到稳定状态，这种氧化应激反应是上述生物大分子受毒性损害的原因[5]。正常情况下，多巴胺毒性产生的过氧化氢（H2O2）在谷胱甘肽过氧化酶的催化下被还原型谷胱甘肽（GSH）清除，故不会造成危害。但在PD患者残存的多巴胺神经元中，可能因代偿作用，使得多巴胺的毒性加速，或MAO-B活性增高，或还原型谷胱甘肽缺乏，导致H2O2不能有效清除，并与还原型铁离子通过Fenton反应，生成上述高度毒性的羟自由基。这些假说在PD患者中已基本得到实验的证实。

氧化应激与线粒体功能障碍还互为因果，恶性循环。氧化应激产生的大量自由基可损伤线粒体complex I。另一方面，线粒体complex I的抑制导致更多自由基的生成。这构成了目前PD发病机制中最为多数学者认同的学说[6]。

2.3 谷氨酸的毒性作用

谷氨酸是中枢神经系统中最主要的快速兴奋性递质（fast excitatory transmitter），也参与了基底节环路，并起重要作用。其受体可分为亲离子（ionotropic）和亲代谢（metabotropic）两大类型[7-8]。在病理状态中（包括 PD），谷氨酸对神经细胞可产生兴奋性毒性作用。谷氨酸的神经毒性作用与PD发生之间的关系渐被重视，目前应用NMDA受体拮抗剂和谷氨酸释放抑制剂治疗PD也是PD研究的热点之一。

3 病因

帕金森病在一些家族内成聚集现象。据有关报道，约15%的帕金森病患者的亲人同样患有帕金森病。因此有阳性家族史的人患病概率较一般人群高1～2倍，现已发现一些基因与少数家族性帕金森病有关，但家族性患者仍然较罕见，这些患者发病较早。现在普遍认为，遗传因素在环境因素的作用下才会导致发病。帕金森综合征往往有明确的病因。常见的有以下几类：①中毒，患者多有中毒的急性病史，以后逐渐出现弥漫性脑损害的征象，包括全身强直和轻度的震颤。②感染，脑炎后可出现本综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后有数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的PD综合征。其他脑炎，一般在急性期出现，但多数症状较轻、短暂。③药物，服用抗精神病的药物如能产生类似帕金森病的症状，停药后可完全消失。④脑动脉硬化，因脑动脉硬化导致脑干和基底节发生多发性腔隙性脑梗死，影响到黑质多巴胺纹状体通路时可出现本综合征[9]。

4 治疗

4.1 药物治疗

左旋多巴是多巴胺的代谢前体，可以通过血脑屏障，进入基底节后经脱羧而成多巴胺，起着补充多巴胺神经递质缺乏的作用。虽然震颤也常有减轻，但动作过缓与僵直的改善最为显著。

金刚烷胺口服，在疾病的后期能加强左旋多巴的作用。它的作用机制不肯定；若单独应用，金刚烷胺常在应用数月后失效。不良反应包括下肢水肿，网状青斑和精神错乱。

溴隐亭与培高利特均为麦角生物碱，能直接激活基底节内的多巴胺受体。口服对疾病各阶段的患者都有用，特别在疾病后期阶段，当左旋多巴的效应明显减弱或者开-关现象比较显著的时候。高发病率的不良反应往往限制了这两个药物的应用。

司立吉林是一种单胺氧化酶B抑制剂，能抑制与脑内多巴胺降解有关的两个主要酶中之一，从而使各次左旋多巴剂量的作用有所延长。非选择性单胺氧化酶抑制剂使A型与B型同功酶都受到阻滞，司立吉林5～10 mg/d口服不会引起高血压危象。在某些出现轻度开-关现象的患者中，司立吉林有助于减轻左旋多巴剂末药效消失[10]。

抗胆碱能药物可用于疾病早期阶段的治疗，在后期可作为左旋多巴的辅助药物。常用的抗胆碱能药物包括苯甲托品、苯海索。具有抗胆碱能作用的三环类抗抑郁剂往往是左旋多巴有用的辅助药物，且有助于治疗抑郁症。开始应用时宜用小剂量，根据患者耐受情况逐步增加剂量。

儿茶酚对甲基转移酶（COMT）抑制剂能阻滞多巴胺的降解，可作为左旋多巴有用的辅助药物。心得安口服，偶尔对某些患者中出现的动作性震颤或意向性震颤有用。