临床药师参与临床查房的工作体会

张少华 姜鹏 鲁薇

随着社会的发展，医疗保障体系的逐步完善，人们对合理用药的追求日益增强，为确保患者的治疗方案安全、有效、经济，临床治疗越来越需要药师的参与。2002年，卫生部和国家中医药管理局联合发布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出“要逐步建立临床药师制”，并规定临床药师的任职资格和主要职责。我院作为三级甲等医院，早在90年代初就已经开展临床药学工作，药师深入临床，直接服务于临床，有效的推动了临床药学工作的开展。现就临床药师参与临床治疗过程中的典型药历及工作体会介绍如下。

1 典型药历分析

1.1 合理选用抗菌药，提高抗菌疗效 对内分泌科医生而言，抗菌药物的使用并不频繁，面对纷杂的抗菌药物，如何选择、怎样使用就成为一个难题。药师深入临床后首先从规范抗菌药的使用人手，从药物选择到用药剂量、用药间隔、药敏等，强调过度使用抗菌药的严重后果，提高医生合理使用抗菌药的自觉性。

例1:76岁老年女性患者，糖尿病史4个月，因急性胃肠炎，胆囊炎，胆结石入院。医生予以头孢噻肟2.0 g，ivd，qd抗炎。头孢类抗菌药为时间依赖性抗菌药物，无明显的抗菌后效应，治疗目的是给药过程中有较长一段时间内抗菌药浓度超过最小抑菌浓度，宜采用持续静注的给药或多次给药方案，这样，在提高疗效的同时，也可以预防细菌耐药性的产生［1］。药师建议改为Bid使用。

1.2 评估患者肝、肾功能，根据其生理状态选药 很多药物都要通过肝脏代谢再由肾脏等排泄，如果肝、肾脏功能不全不仅会直接影响药物的疗效并引起不良反应，同时，这些药物还可能加重肝、肾等脏器的负担，产生肝肾毒性。医生在药物种类、剂量等的选择方面，往往忽略肝肾功能的影响，药师正好弥补这一不足，提高了用药的安全性。

例3:57岁男性患者，体重48 kg，明确诊断糖尿病史20年，因糖尿病伴感染、糖尿病肾病入院。生化提示:肌酐245umol/L，尿酸 531.3umol/L，尿素氮 16.1mmol/L，尿常规示:蛋白3+;尿微量白蛋白 314 mg/d，24 h尿蛋白1.89 g。全胸片:右下肺感染，两侧包裹性积液。医生予以头孢他啶2.0 g，ivd，Bid抗炎。药师建议减量，因为该药主要经过肾脏排泄，经计算，该患者的CCr为19.88 ml/min，如果使用该药物需减量或延长给药时间［2］，否则会使该药物在体内蓄积，引起一系列不良反应的发生。

1.3 提高联合用药的疗效，减少配伍药物的不良相互作用

临床经常联合用药来获得预期的治疗效果。在联合用药的过程中应充分重视药理学、药剂学、药动学和药效学方面的相互作用，将其疗效最大程度发挥而不良反应降到最低限度。

例4:74岁女性患者，糖尿病10年，近日出现头昏伴双下肢乏力，口角向右侧歪斜，伴口齿不清入院。头颅CT提示:多发性脑梗，脑白质缺血性改变。医生予以丹参0.4 g，ivd，qd;拜阿司匹林0.1g，po，qd活血化瘀，改善微循环治疗。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，丹参也具有抑制血小板聚集、抗凝、降低血黏稠度的作用，两者合用，易导致出血，药师建议减小剂量，定期监测凝血四项。

例5:59岁女性患者，因浅表性胃炎伴出血糜烂入院。医生予以硫糖铝 1 g，po，tid;雷尼替丁 0.15 g，po，Bid。硫糖铝为胃黏膜保护剂，在酸性条件下发挥作用，不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药合用;而雷尼替丁是H2受体阻断剂，能够抑制胃酸分泌，两药合用会减弱硫糖铝的效果，药师建议，雷尼替丁应在硫糖铝服后1 h给予。

2 参与临床治疗体会

2.1 做好充分准备工作 临床药师作为临床和药学的纽带，应同时具备两方面的知识。开展临床药学前首先要熟悉内分泌科各种常见病的治疗原则和方法。其次，掌握常见疾病的长期医嘱、临时医嘱，对药物说明书要有详细的了解。比如口服降糖药的用药时间，代谢途径，不良反应;胰岛素制剂的新功用等，药师要会根据自己掌握的知识及时准确的做出判断。再者，要熟悉药物之间的配伍禁忌，以及能够及时发现潜在的用药问题及不良反应的发生。

2.2 端正态度，虚心学习 由于国内临床药师工作起步较晚，发展较慢，加上临床药师自身的素质还没有达到一个较高的水平，所以，临床医生并没有切身感受到药师的作用;相反，可能由于一些社会经济因素的影响，医生认为药师的存在是对其工作的干预，心理上存在排斥。因此，药师在参与临床工作时颇感尴尬。这样就需要我们药师在进入临床前，首先要端正态度，认清自己的位置，虚心向临床医生学习，尽可能的为临床提供服务，努力寻找切入点，让医生切身感觉到药师参与临床诊疗工作的重要性。例如，内分泌科糖尿病患者比较多，多数患者对胰岛素存在恐惧心理，认为一旦使用胰岛素，就要终身使用，会影响生活质量;而医生的工作量较大，可能不能及时与患者沟通，这就导致患者用药的依从性较差，严重影响治疗效果。针对这一点，临床药师在医学查房之后，有针对性的对一些患者进行糖尿病知识宣教，给他们讲解糖尿病的相关知识，指导他们合理用药，这样，既增加了患者的依从性，减轻了医生的工作量;又充分展示了自己，让医生患者认识到我们的工作，增加我们的友好度。

2.3 转换角色，转变思维 传统的药学教育局限在以“药”为中心的药动学、药效学、药物的不良反应以及药物间的相互作用。药师们常常躲在“幕后”，按照药物的分类去工作，与患者、医生、护士沟通甚少，临床药师进入临床遇到的第一个问题就是如何适应临床工作，为医患双方服务，这需要临床药师转换以往的思维方式，在全面掌握病情、患者和药物基础上制定药物治疗方案，监测疗效和不良反应，分析疗效不佳的原因以及提高疗效的方法。如果说传统的药学工作模式是横向思维的话，那么当我们面对患者时，针对某一患者提出具体用药意见时，则是纵向思维。横向思维与纵向思维的转换需要临床实践和经验积累，这是一个不断总结的过程。

2.4 发挥优势，提供服务 临床医生在专科用药方面水平较高，其他方面相对不足，随着医护人员对临床药师工作的认可，我们开始发挥自身优势，积极提供药学服务。除了面向患者，指导患者正确用药之外，为医护人员提供合理用药信息也是我们药学服务的内容之一。例如，0.3%的左氧氟沙星、氟罗沙星葡萄糖注射液等需要避光使用，而在临床使用的时候，护士往往把外面的黑色袋子去掉，我们发现后及时与护士沟通，建议他们避光保存和使用。

2.5 及时准确编写药历 药历已成为临床药师开展药学服务的必备资料［3］，内容包括:患者一般情况、既往病史、用药史、现病史、主要用药记录(药品不良反应情况)、及相关检验记录、用药建议等。临床药师将重症患者、典型病例的药物治疗过程加以记录、分析和总结，在此过程，药师可以通过发现问题、解决问题，学习新知识，从而可为日后的合理用药作积累。临床药师还可以通过药历追踪记录，系统分析，发现许多药物使用的不合理现象，如药物相互作用、药品不良反应、抗生素的不合理使用等。这也是临床药师日后参与确定患者用药方案的一个重要参考依据。

2.6 宣传药品不良反应知识 药品不良反应监测也是临床药师深入临床的重要工作内容。药品不良反应监测的最终目的，是为了确保人们用药的有效、安全、经济［4］。临床上有些医师和护士对药品不良反应缺乏正确的认识，认为上报工作与自己无关，甚至不愿意上报可疑药品不良反应，担心会引起医疗纠纷。临床药师在这方面可加强与医护人员的沟通，向他们宣传药品不良反应有关的知识。此外，药师在临床发现不良反应，可以为医生提供新思路，例如，1名糖尿病患者由于对使用胰岛素产生恐惧心理，情绪不佳、焦虑，失眠，医生给予阿普唑仑0.4 mg，qN，患者出现头昏症状，药师协助判断为药品不良反应，经及时停药对症处理，并通过互联网上报了该药品不良反应。药师同时帮助临床对发生药品不良反应的患者调整用药和进行相应的处理，并及时向临床反馈药品不良反应的有关信息，以提高临床药物治疗的安全性。

2.7 学习临床医学知识 临床药师通过直接接触临床，与患者面对面零距离沟通，从而对临床有更直接的感性认识，并可进一步结合理论知识，升华为理性认识。每次主任查房都会对具体病例详细讲解，这是药师了解临床诊断和治疗方案的好机会。在临床，面对千变万化的病情，医师会采取不同的措施，针对每例患者采取相应的对策，这在书本上是学不到的。例如，以往总认为2型糖尿病患者在口服药不理想的情况下才使用胰岛素，但现在临床上却提倡2型糖尿病患者初期及早使用胰岛素强化治疗，目前对诺和锐30的使用又出现新的进展，午餐前加用小剂量诺和锐30比早晚餐前使用效果更好［5］，等等。这些新的药物使用知识是药师靠理论知识想象不到的。只有深入临床，让药师增加临床医学知识，更好地与医师、患者进行交流，才能开阔视野，发现更多更适合临床需求的药物治疗方法。

3 结语

目前，我院药师通过深入临床，一方面，加大宣教力度，使患者获得更多的药物信息，协助临床治疗，消除患者对不良反应的恐惧心理，缓和医患关系;另一方面，主动与医生共同讨论和分析患者病情及诊疗方案，实现医药联合，大大缩短了医生和药师之间的距离，改善了医药护之间的关系，促进了学科之间的交流，逐步完成由药师向临床药师的过渡。然而让临床合理用药达到一个更高的层次，还是一个长期的过程，这需要临床药师不断更新自身的专业知识，并在实践中积累经验，药学服务工作才能日趋成熟和完善。

［1］李运景，邢洁，陈文娟.时间依赖性抗菌药与浓度依赖性抗菌药物给药方案的优化.中国现代药物应用，2008，2(24):72-73.

［2］汪复，张婴元.抗菌药物临床应用指南.人民卫生出版社，2008:26.

［3］朱珠，丛骆驼，李大魁，等.临床药师的必备资料-药历.中国药学杂志，2001，36(10):706.

［4］雷莉，黄凤莉.临床药师与药物不良反应引发的药患纠纷.中国药师，2006，9(4):371.

［5］Garber AJ，Wahlen J，Wahl T，et al.Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-，twice-，or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30(The 1-2-3 study).Diabetes Obes Metab，2006，8(1):58-66.