老年结石性急性胆囊炎手术治疗探讨

李杰

结石性急性胆囊炎是普外科常见的一种急腹症。随着生活水平的提高，胆石症的发病率呈上升趋势，据统计，胆石症的收治率约占普通外科住院患者的11.5%，女性与男性的比例约为2.57:1［1］。本科自2006年1月至2009年12月共收治老年结石性急性胆囊炎患者62例。现就本病的临床特点和手术治疗体会分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男21例、女41例。年龄60～82岁。既往有胆结石、胆囊炎病史60例，大多有反复发作史。52例合并一种或多种慢性疾患，依次为高血压、心血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等。术后切除胆囊病理类型有:单纯性28例、化脓性10例、坏疽性13例、穿孔11例。合并胆总管结石19例，合并胰腺炎4例。临床表现以右上腹痛、压痛及局部腹膜炎体征为表现者38例，以上腹隐痛或腹痛定位不清24例，有恶心、呕吐42例，有肩背部放射痛41例，有12例腹痛轻，无腹膜炎体征但手术时见胆囊已化脓或坏疽。入院时畏寒发热49例，平均体温38.8℃，最高体温40.2℃。

1.2 手术方式 28例急诊手术(发病24 h内)、23例早期手术(发病72 h内)、11例择期手术。行开腹单纯胆囊切除21例、胆囊切除+胆总管探查26例、胆囊造瘘3例、胆囊部分切除7例、胆囊切开取石5例。

2 结果

手术治愈61例，死亡1例，死于呼吸系统疾病.病死率1.61%。术后出现11例并发症，发生于急诊手术5例，发生于早期手术3例，择期手术3例。其中切口感染1例，肺部感染8例。胆漏引起腹腔脓肿1例，电解质紊乱酸碱平衡失调1例，死于呼吸衰竭1例。

3 讨论

本组老年结石性急性胆囊炎临床特点是病情发展快，胆囊坏疽穿孔率高，本组穿孔率为19.3%.远高于其他统计急性胆囊炎穿孔率6 7%［2］。可能是地处边远山区，对疾病的发生发展重视和认识不足;发病24 h内急诊手术有6例坏疽，5例穿孔，究其原因是老年人常合并全身性动脉硬化，胆囊动脉亦不例外且其为终末血管，炎症时容易栓塞造成胆囊壁坏死。另一方面胆囊结石嵌顿颈部造成胆囊内压升高加局部受压缺血坏死穿孔;并存病多、手术风险大，老年胆囊疾病患者有半数以上伴合并病，其增加病情复杂性和危险性.严重影响患者手术耐受能力，增加手术风险。术后出现并发症患者大多数有合并病，特别是慢支患者发生肺部感染机会较大。本组1例死亡患者均有多种合并病。由于病理改变与临床表现不符合，老年人生理功能减退机体反应能力差，对炎症的应激反应降低，对疼痛感觉迟钝，腹痛、发热不明显，没有典型的胆绞痛，容易引起误漏诊。

围手术期的全面评估及处理对手术的成功相当重要，追问病史了解病情，全面检查，准确掌握心肺肝肾等重要脏器功能情况，结合各项检测结果，作出全面评估.选择手术时机、方式，避免减少术中术后并发症发生。掌握好手术时机为整个老年结石性急性胆囊炎手术成功奠定基础，有研究表明老年胆道疾病急并发症及病死率明显高于择期手术［3］。因此过于倾向择期手术可能延误病情，加剧手术风险。本人认为对有下列情况者宜紧急手术:①临床症状重经积极治疗无缓解，B超示胆囊肿大、颈部结石嵌顿周围有积液或伴黄疸;②右上腹压痛、反跳痛及腹膜刺激征明显者;③有寒战高热、白细胞增多明显且有中毒症状;④经内科保守治疗腹痛减轻但黄疸加重，应考虑紧急手术.

［1］王长洪，杨卓，麻树人，等.鼻胆管注入溶石中药治疗胆总管较大结石疗效观察.中国中西医结合消化杂志，2007，15(4):234-236.

［2］徐岳军.老年结石性急性胆襄炎86例手术治疗分析.中国现代药物应用，2009，3(11):29-30.

［3］刘卫国，李洪，曾华，等.124例80岁以上老年人胆石症手术分析.中华老年医学杂志，2007，29(5):277-278.