儿童肱骨髁上骨折33例诊治体会

邓 伟

（仁怀市人民医院，贵州 仁怀 564500）

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，手法复位、骨牵引及外固定仍是治疗的首选方法。但对开放性骨折、合并血管神经损伤、手法复位失败及陈旧性骨折宜选择手术治疗。笔者自2006年1月～2009年6月，收治33例儿童肱骨髁上骨折，疗效满意。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 33例肱骨髁上骨折中，男23例，女10例；年龄最小1岁，最大12岁，平均7.4岁；左侧22例，右侧11例，其中桡神经损伤2例。手术12例，手法复位+石膏外固定21例。住院时间最短1d，最长19d；骨折类型：伸直型28例，粉碎型4例，屈曲型1例；手术时间最短伤后6h，最长伤后1个月。

1.2 治疗 手法复位组对伸直型采取肘关节屈曲位石膏外固定，前臂可旋前、旋后，以骨折能稳定固定为准。手术大部分采取肘后纵行切口，肱三头肌两侧或将肱三头肌呈舌状瓣翻下自内外用克氏针交叉内固定，4例做肘关节外侧切口，自肱三头肌与肱桡肌进入。从外髁平行斜向上钻入2枚克氏针内固定，术后石膏托定于功能位。

1.3 疗效判定标准 评定指标参照Flyrm标准[1]：优：肘屈伸不受影响；良：肘屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内，关节功能基本不受影响；可：肘屈伸受限10～30°,肘内翻 6～15°，关节功能有一定影响；差：肘屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上，关节有严重影响。

2 结果

随访半年至2年，骨折全部愈合，平均愈合时间为6～12wk，无一例发生Volkman缺血挛缩。结果优28例，良3例，可2例，优良率94%。肘内翻肘关节功能正常28例，2例因患儿及家属不配合功能锻炼，肘关节伸屈轻度受限，肘屈伸度较正常人屈伸减少10～15°。无肘内翻及迟发性尺神经炎，桡神经损伤者全部恢复。

3 讨论

肱骨髁上骨折是小儿最常见骨折，多发年龄为5～12岁。因其局部软组织丰富，血运循环好，骨折愈合迅速，少有骨不连及延迟愈合报道，但若在治疗中方法不当，则会引起小儿肘关节功能障碍即缺血性肌痉挛或肘内翻畸形[2]。本组33例经治后，优良率达94%，无Volkmann缺血性肌痉挛或肘内翻畸形发生。

复位原则：肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟，复位前应仔细阅读X线片，充分判明骨折移位方向，先矫正旋转、侧方移位，再在牵引下矫正前后移位，手法力度要适当，过小不足以复位，过大则易矫正过度，力争手法复位一次成功。复位前仔细检查患肢桡动脉搏动等血供指标以及正中、尺、桡神经支配的运动和分布的感觉区是否正常，复位后，再检查患肢远端活动及血运。固定位置应根据骨折移位的方向采用不同的固定方法。如复位前骨折远端向尺侧移位，说明外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，应将前臂固定于旋前位，使内侧骨膜拉紧，外侧骨折端相互靠拢，则可减轻肘内翻的发生。如果骨折远端向桡侧移位，说明骨折处内侧骨膜遭到破坏而外侧骨膜完整，应将前臂固定在旋后位，使外侧骨膜拉紧，内侧骨折端靠拢。肘关节深屈时后侧肱三头肌拉紧，对骨折端产生挤压力，直接约束了骨折端向后移位，有利于骨折端的稳定[3]。本组21例均按以上原则固定,石膏托屈肘100°位固定，2周后重新固定于屈肘60～70°位，既保证了骨折的稳定性，又避免长期固定带来关节强直之后患。

手术注意事项：①对于骨折时间较长，或较胖的患儿切口要适当延伸，否则手术十分困难；②手术过程中要首先游离并用橡皮条牵开保护好尺神经，注意在应用器械操作或进行牵引复位时损伤尺神经；③对尺侧骨折复位时往往因为内侧骨膜的牵拉而使复位困难，手术中可将相连的骨膜切断以利复位，尺侧折端不要用力刮除，尽量保持尺侧皮质的完整性；④手术固定的克氏针不要太粗，一般采用直径1.5～2.0 mm的克氏针为宜，而且不要反复用力穿刺固定折端，以防损伤骨骺。

肘关节僵硬是小儿肱骨髁上骨折后的常见并发症，由于肌肉和关节不活动，静脉和淋巴回流受阻、组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节囊壁和滑膜反折处及肌间形成粘连。肱骨踝上骨折后肘关节功能的恢复取决于骨折复位及术后正确的功能锻炼。早期加强功能训练是关节恢复最大活动范围的重要保证。医护人员要不失时机、反复向患者及家属强调早期功能训练的重要性，督促、鼓励患者每天按训练计划进行训练，最大限度地发挥主观能动性，是早期康复的重要保证。

[1]Flyrm JC,Matt hews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years’experience with long-term follow-up[J].JBone Joint Surg Am,1974,56(2):263-272.

[2]李般若,李惠云,旦明清,等.儿童新鲜肱骨髁上骨折不同治疗方法的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(5):459-460.

[3]郭立彪.儿童肱骨髁上骨折81例保守治疗心得[J].中国伤残医学,2009，17(4):49-50.