急诊LC在基层医院的临床应用

梁义

（湖南省泸溪县浦市中心卫生院内科，湖南泸溪 416102）

急、慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉是普外科的常见病、多发病，治疗方法以手术为主，多采用开腹胆囊切除或腹腔胆囊切除。腹腔镜胆囊切除术自20世纪90年代在国内开展以来，以其创伤小、痛苦轻、恢复快等优点得到临床上的广泛推广，经过10余年的临床实践，该项技术日益成熟，特别是近10年里，在许多基层医院得到普及(区、县)，现已经成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”。但由于基层医院条件和技术力量相对受限，急诊腹腔镜手术出现严重并发症的比例较高[1]。本院于2006年6月~2008年6月开展了300例胆囊手术，现将经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者300例，男性197例，女性103例，年龄33～74岁，平均43岁。发病在72 h以内234例，超过72 h的66例，病程为3d～31年。B超提示胆囊壁厚度≤5mm216例，＞5mm84例。胆囊结石279例，胆囊息肉8例，非结石性胆囊炎1例，其他12 例；高血压 15 例（血压为 140～180/90～110 mmHg），合并糖尿病7例（血糖为8～12 mmol/L），慢性肾功能不全1例。既往有腹部手术史116例，其中阑尾切除60例，剖宫产或结扎术27例，腹股沟疝修补术22例，脾切除术4例，胃大部切除术和剖腹探查术3例。

1.2 手术方法

气管插管全麻，患者取头高脚低 20°～30°，左侧倾斜 10°～15°位，在脐孔下缘穿刺，建立 CO2气腹，压力为 11～13mmHg。采用常规四孔法施术，即脐下缘为观察孔，剑突下三横指正中或稍偏右穿刺孔为主操作孔，锁骨中线肋弓下二横指或加腋前线肋缘下二横指为辅助孔。从观察孔置入腹腔镜，探查肝外胆道系统，确认胆总管走行，显露Hartman袋，解剖分离显露胆囊管靠近壶腹部胆囊壁撕开浆膜层，向胆囊管、胆总管、肝总管方向小心解剖、仔细分离确认三管关系后，解剖胆囊Calot角，术中观察胆囊周围及胆囊三角粘连程度，紧靠胆囊壁和肝缘分离；若胆囊张力高，抓持困难，用电凝钩尖在胆囊壁上灼一小孔，用吸引管对准此孔吸出胆汁；分别游离胆囊管、胆囊动脉，用9 mm钛夹或可吸收夹钳夹并切断。胆囊动脉略加游离即夹闭切断；检查术区无出血、钛夹固定牢固、胆总管完整和连续性良好；对解剖困难或切除困难者采取顺逆结合法切除胆囊，或行胆囊次全切除术；胆囊标本自脐部戳孔取出。根据手术情况选择是否放置腹腔引流，引流管自腋前线戳孔引出。

2 结果

300例均顺利完成腹腔镜胆囊切除术，手术时间为30～150 min；术中出血量为 30～300 ml，平均 90 ml；术后腹腔引流管无明显液体流出后拔除；术后住院4～6 d，平均4.5 d，中转开腹手术11例，中转率为3.7%。其中胆囊Calot角粘连、解剖不清7例，术中出血影响视野3例，十二指肠损伤1例。发生并发症3例，其中胆管损伤1例，腹腔内出血1例，胆漏1例。1例胆管损伤患者经胆管修补后，行胆管造影，显示胆管连续性完好。1例胆囊床电凝焦痂脱落出血患者，保守治愈；1例胆漏患者因副肝管近肝总管侧断端未夹闭，经腹腔引流3周治愈。本组无手术死亡患者，全部治愈出院。

3 讨论

LC因具有患者创伤小、痛苦轻、康复快、腹部瘢痕小等优点，得以迅速推广，目前已在大中型医院广泛开展，现已成为了现代微创外科的经典手术，是治疗胆囊良性疾患的“金标准”。

由于医师技术水平、局部病变的严重程度以及腹腔镜技术的自身原因，LC必然会有中转开腹的患者，中转率的高低主要取决术者操作的娴熟程度和胆囊病变的复杂程度[2]。LC并发症及其预防：本文中LC的并发症主要有胆管损伤、出血、胆漏。对于胆管损伤，手术中要注意正确地暴露与处理胆囊三角，解剖Calot三角时尽可能辨清“三管一壶腹”的关系，即胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊壶腹部的解剖关系，或遵循“唯一管征”，“宁伤胆，勿伤管”的原则[3-4]。对于出血，手术中要按照解剖层次进行分离，采用钝性撕剥和锐性分离相结合的方法分离粘连，解剖胆囊管，要靠胆囊哈氏袋沿胆囊管纵轴方向朝胆总管侧仔细分离。对于胆漏，保护完整的胆囊床是预防胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施，钛夹钳闭胆囊管必须安全、牢固、可靠；无法分离出胆囊管应尽早转开腹手术；断离胆囊管最好用剪刀剪断。

临床医生对于并发症要密切关注，LC的并发症有：肝外胆管损伤、胆瘘、胃肠道损伤、胆总管残余结石、胰腺炎、出血、死亡等。由于第1个穿刺孔为盲穿，处理不当会造成内脏和血管的损伤，操作时应小心，对于LC难于完成的手术，为防止并发症的发生，果断地中转开腹手术，并不是LC的失败，引起并发症才是失败[5]。另外在LC结束前，应冲洗视野和胆囊床，吸尽血块和胆汁，仔细检查胆囊标本，若发现胆囊颈管部有双管腔，则要怀疑胆管损伤的发生。

综上所述，腹腔镜急诊胆囊切除术所遇情况复杂、多变，技术要求娴熟，须积累丰富的经验，基层医院开展急诊LC是安全可行的，但要遵循循序渐进的原则，先易后难，逐步扩大适应证。

[1]刘荣,刘建,张惠英,等.LC并发症的防治体会[J].川北医学院学报,2004,12(4):230-231．

[2]宋雪松,张维屏.基层医院腹腔镜胆囊切除术1696例的治疗体会[J].腹腔镜外杂志,2007,12(3):256-258.

[3]韩朝蹦,王红军,杨毅军,等．腹腔镜胆囊切除术复杂情况的处理-附228例报告[J].中国微创外志,2003,3(2):168．

[4]蒲德富.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].中国现代医生,2009,47(17):159-160.

[5]郑宏伟.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤探讨[J].中国医药导报,2006,3(9):86.