贲门失弛缓症的治疗进展

闫春章

（山东省汶上县人民医院外一科，山东汶上 272500）

贲门失弛缓症的治疗进展

闫春章

（山东省汶上县人民医院外一科，山东汶上 272500）

贲门失弛缓症的主要特征是食管蠕动功能的丧失和食管下括约肌不能松弛或者松弛不完全，是一种比较少见的食管运动功能障碍性疾病。该病的病因和发病机制至今还不确定，但有研究显示贲门失弛缓症不是食管下段括约肌（LES）本身的病变，而是支配LES的肌间神经丛中松弛LES的神经减少或缺乏引起。目前临床上主要的治疗方法有药物治疗、内镜下治疗、手术治疗及综合方法治疗，本文对近年来贲门失弛缓症的治疗进展作了总结。

贲门失弛缓症；内镜；外科手术；治疗

贲门失弛缓症最早报道于1672年[1]，是一种少见的原发性食管运动障碍性疾病,在我国的发病情况由于缺少相应的流行病学资料而不十分明确[2]，但国外报道指出该病的发病率约为1/10万[3]，并且多见于中青年。由于该病的病因及发病机制尚未明确，临床治疗主要以缓解症状为主，主要的治疗方法有：药物治疗、内镜下治疗、手术治疗及综合方法。现将贲门失弛缓症的各种治疗方法做一综述。

1 药物治疗

治疗贲门失弛缓症的药物可分为抗胆碱能药、舌下含服硝酸异山梨醇酯、茶碱、钙离子拮抗剂等。其中钙离子拮抗剂主要通过选择性阻滞Ca2+经细胞膜上的电压依赖性Ca2+通道进入细胞内,减少胞质Ca2+浓度，进而产生负性肌力作用，引起食管下段括约肌（LES）的松弛。硝酸异山梨醇酯也是临床上常用的药物，其作用机制为通过活化鸟苷酸环化酶,增加平滑肌环鸟苷酸cGMP的生成，鸟苷酸和硝酸相互作用活化的蛋白激酶改变了平滑肌的磷酸化进程,结果肌球蛋白的轻链去磷酸化，抑制了平滑肌的正常收缩，使LES松弛，达到治疗贲门失弛缓症的目的。Anita ES等[4]研究发现，服用硝酸异山梨醇酯后可以减少食管下括约肌静息压66%，维持90 min；钙离子拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米)可减少食管下括约肌压力30%～40%，维持时间超过60 min。然而口服药物治疗多作用轻微,作用时间短暂，同时有不良反应如低血压、头痛、下肢水肿等，因此仅应用于不考虑接受扩张或手术治疗的老人和具有手术禁忌证的患者。

2 内镜治疗

2.1 硬化剂括约肌内注射治疗

硬化剂可以引起食管下端括约肌的坏死和纤维化，从而发生收缩，以达到减轻括约肌痉挛、缓解临床症状的目的。操作方法是内镜下用5%乙醇胺5 ml分别注射于贲门的四个象限。Moreto M等[5]应用该种方法治疗了贲门失弛缓症33例，其中每例平均注射3.6次，随访观察，29例达到治愈目的，4例发生了贲门部狭窄，总有效率为93.9%。该种方法具有操作简单和无穿孔的优点，但是患者需要重复注射，并且局部易产生糜烂、出血等并发症。

2.2 肉毒杆菌毒素治疗

肉毒杆菌毒素是由肉毒梭状芽孢杆菌产生的一种外毒素，其作用机制是神经肌肉接头处，抑制乙酰胆碱的释放,导致肌肉松弛和麻痹[6]，进而达到治疗目的。具体操作方法是与内镜下沿食管下段括约肌的3、6、9和12 4个位点注射本品，每点注射20 U，共注射80 U。Pasrica PJ等[7]研究该种疗法治疗贲门失弛缓症时发现，该法的当时有效率为90%,3个月有效率为65%，50岁以上者有效率(82%)高于50岁以下者(43%)，疗效平均维持时间1.3年。并且霍艳群等[8]认为该法持续时间短，50%的患者半年后复发，在第2次治疗时仅有76%的患者有效，而且在以后的治疗中有效率会越来越低。另外还有25%患者表现为原发耐药。若患者反复注射肉毒杆菌毒素还会为以后的手术和扩张治疗增加困难，难以达到良好效果。因此本法也只适用于药物治疗失败或者不能耐受手术治疗的患者。

2.3 内镜下扩张治疗

2.3.1 内镜下球囊扩张术 球囊扩张术的作用机制是利用机械扩张力对抗贲门部括约肌的收缩，使其变松弛或者失去张力以达到治疗目的。孙明军等[9]研究表明患者经球囊扩张术后吞咽困难、胸痛、胃内容物反流的程度及频率均得到显著改善，X线钡餐造影可见食管扩张部位明显缩小,内镜直视下贲门口明显增宽，有效率可达94.5%。并且在治疗后食管测压表明：LESP及LESRP明显降低，LESRR明显升高,差异有显著性。提示临床症状的缓解和LESP及LESRP降低有关。然而扩张前后食管体部均未恢复自主性蠕动波,收缩振幅仍为低平收缩,表明该方法尽管能降低LES压力梯度，但并未恢复食管的正常收缩功能。

2.3.2 贲门支架成形术 近年来食管支架开始在临床上应用于治疗贲门失弛缓症，常见的有可回收式支架和被膜抗反流食管支架。治疗方法是经胃镜引导下插入导丝至胃腔,预先确认好位置,将支架植入器沿导丝插入胃腔内,缓慢释放支架。再次插入胃镜,观察支架位置是否合适，若有偏移可用异物钳或支架回收器予以提拉或推移支架，将它调整到最佳位置；若仍有偏移者可用支架回收器将支架回收后再重新放置。支架置入人体后异物感及胸骨后疼痛较轻，并且在治疗结束后可容易地取出支架，避免了金属支架刺激易形成肉芽组织增生,导致支架无法回收[10-11]。唐少波等[12]应用被膜抗反流食管支架治疗贲门失弛缓症，认为全被膜抗反流食管支架治疗贲门失弛缓症具有操作方便、并发症少、安全、近期疗效好等特点,但其中远期的疗效有待进一步的观察。

2.3.3内镜下微波治疗 采用胃镜微波治疗仪，预热并将微波仪功率调制60 W，频率为5 s/次，按照胃镜常规检查做好术前准备，选择Z状线附近1.5～2.0 cm作为治疗区，并在贲门口上端约0.5 cm处的3、6、9和12点作为治疗点。内镜插入至治疗部位，将微波天线端部与选好的治疗点黏膜紧密接触，启动微波治疗仪,治疗中应适当来回进退微波天线,使纵向1.5～2.0 cm的区域都得以治疗。然后移至下一点，直到结束。注意把握食管下括约肌的长度和深度,一期患者切开不超过1/5的环形肌，二期患者切开不超过1/4的环形肌，三期患者则切开不超过1/3的环形肌。何俊堂等[13]应用该种方法后显示术后贲门扩张满意,食管及贲门口黏膜光整，无糜烂、溃疡。随访观察所有病例术后恢复良好，无吞咽困难和呕吐发生，钡餐检查可见食管扩张度正常，钡剂能顺利通过贲门。

3 微创手术治疗

20世纪90年代中后期，随着胸腔镜和腹腔镜的广泛开展，贲门失弛缓症多采用胸腔镜或腹腔镜外科治疗,和传统的经胸、经腹改良的Heller相比，微创下胸腹腔镜治疗贲门失弛缓症具有疗效优、创伤小、恢复快、并发症少等优点。Jordan认为该种术式操作简单,对贲门组织破坏少，术后胃食管反流等并发症少，可不加抗反流的改良Heller手术[7]。傅继宁等[14]在应用腹腔镜治疗贲门失弛缓症时报道：腹腔镜更有利于观察和操作，可不经胸操作；术中可确定手术切开的位置，从而避免了切开不彻底所致效果不佳或切开过多致胃食管反流,并且腹腔镜手术容易发现出血和穿孔与否，应用超声刀可极大减少出血和穿孔的概率，比电刀更安全可靠，如果出现穿孔也可以行腹腔镜穿孔修补或同时行胃底折叠，无需开腹手术。

综上所述，目前已有多种方法应用于贲门失弛缓症的治疗，但都只能缓解症状，而不能恢复食管正常的运动功能，要想彻底根治该病，还有待于进一步研究。

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