32例自发性小脑出血临床分析

徐 杰 周 跃 闫仁福 苏忠周 颜 艾 王 威 邱 晟 潘旭炎

(湖州市中心医院,浙江 湖州 313000)

自发性小脑出血在临床上并不少见,约占脑出血的10%左右[1-2]。作者回顾性分析2004年10月～2008年10月本院32例自发性小脑出血患者的病史及临床特点、CT影像资料、治疗方法选择及预后,以求提高对此病的诊治水平。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例,男19例,女13例。年龄在22～75岁,平均 61.4岁。其中＞60岁 20例,占62.5%(20/32)。有明确高血压病史23例,占73.3%(23/32)。绝大多数为急性起病,发病后6小时内就诊者24例,6小时以后就诊者8例。休息状态下发病的8例,在活动或情绪激动状态下发病的24例。

1.2 临床表现 本组32例中30例有头痛表现,恶心呕吐28例,头晕及眩晕23例,颈项强直27例,眼球水平震颤及同向凝视13例,小脑语言及构音障碍6例,共济失调28例,肢体偏瘫5例,瞳孔改变10例,病理征阳性13例,23例处于不同程度意识障碍状态,其中8例出现呼吸节律改变。故首发症状常为突然眩晕头痛伴恶心呕吐或意识障碍。

1.3 影像学检查 本组32例均在发病后1～24小时内行头颅CT检查明确诊断,血肿位于小脑半球23例,小脑蚓部7例,蚓部及半球均有出血者2例,其中血肿破人脑室15例,7例在四脑室铸型。血肿量按多田氏公式计算7～35mL。25例CT影像存在“后颅窝紧缩”特征,即后颅窝基底池闭塞,第三脑室和侧脑室扩大,第四脑室受压、消失或被铸型血块堵塞。

1.4 治疗方法 本组9例患者符合以下情况:(1)意识清楚,或开始意识不清,经药物治疗后很快好转者;(2)小脑半球出血,出血量＜15mL;蚓部出血,出血量＜10mL;(3)无脑干受压征象及脑积水者。采取保守治疗并严密观察生命体征,意识和瞳孔变化。其中保守治疗失败2例,即行后颅窝小骨窗开颅血肿清除术。本组23例患者均有不同程度的意识障碍且小脑半球出血量≥15mL或蚓部出血量≥10mL或破入脑室系统或梗阻性脑积水及脑干受压,均需外科手术治疗,其中8例头颅CT有“后颅窝紧缩”表现,有轻度脑积水者行后颅窝小骨窗开颅血肿清除术;8例有轻至中度脑积水者直接行后颅窝开颅血肿清除加减压术;5例有中至重度脑积水者先行侧脑室外引流术,再行后颅窝开颅血肿清除加减压术:2例入院前已深昏迷数小时尚未进行手术,或血肿直径超过同侧整个小脑脑叶的80%,血肿周围小脑水肿常较严重,应适当扩大后颅窝开颅骨窗减压及切除失活坏死的小脑组织,如合并小脑扁桃体下疝时还需咬除寰椎后弓松解脑疝。术后注意降颅压、控制血压等综合治疗及预防脑出血相关的并发症。

2 结 果

本组32例住院时间24～56天,平均31天,治愈或好转29例。保守治疗9例中,6例治愈或好转,有效率66.7%(6/9),2例因血肿扩大病情恶化经外科手术治疗均好转,1例因家属犹豫不决延误手术死亡;手术治疗25例包括保守治疗失败转为手术2例,23例获得救治,有效率92.0%(23/25),1例自动出院,1例并发枕骨大孔疝死亡。

3 讨 论

3.1 病因及高危因素 本组32例中高发年龄＞60岁(20例),占62.5%(20/32),与Fewel等[3]报道相符。自发性小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤等[4]。本组32例中有高血压动脉硬化史23例(73.3%),小脑血管畸形2例(6.3%)。小脑出血多发生于一侧小脑半球的齿状核部位,这由齿状核区域供应血管的特殊解剖学特点决定的,小脑上动脉是齿状核血供的主要来源,部分来自小脑后下动脉,但也有认为小脑上、前下、后下动脉的分支互相吻合组成血管网,供应齿状核区域,此区域也是微动脉瘤的好发部位故易出血。

3.2 临床特点与CT结合 由于小脑体积大后颅窝空间小的特殊解剖位置,除与枕骨大孔相通外无其他明显代偿空间,因此小脑出血、脑水肿时,邻近第四脑室和脑干易受压,所以小脑出血临床表现不仅有小脑本身受损的症状、体征,还可出现脑干受压及破入脑室等一系列变化,故其临床表现复杂多样,缺乏特异性,但一旦恶化又极其凶险,这是小脑出血的临床特点之一[5]。突出后枕部头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐,或表现为同侧凝视麻痹、周围性面瘫和共济失调,可作为诊断小脑出血的基础。小脑出血的临床诊断,作者认为:主要表现为“三联征”即眼征、小脑征及桥脑被盖部核性损害体征。具体表现:(1)单侧或双侧瞳孔缩小,病灶侧同向凝视麻痹;(2)眼球震颤和(或)同侧小脑性共济失调;(3)颅神经损害如病灶侧面神经、外展神经麻痹;(4)同侧或双侧肌张力降低;(5)昏迷或神志逐渐出现意识障碍伴呼吸节律失常或伴有锥体束征和脑干压迫症状等;(6)强迫头位。对有高血压动脉硬化史的高龄患者,突然出现上述症状体征,应考虑小脑出血,CT可迅速明确诊断,同时可确定出血部位、出血量和是否破入脑室系统,有无梗阻性脑积水及有无脑干受压,对指导治疗和预后判断均有重要价值。

3.3 治疗策略 因小脑出血部位的特殊性(幕下近脑干)而使其病情危急,死亡率及致残率极高,因此多数人主张积极外科治疗[6]。除非症状轻微,且出血量＜15ml,可以保守治疗并密切观察患者变化[7]。

作者认为自发性小脑出血诊治与预后,应根据临床病情变化、意识障碍水平、CT影像上出血的部位和出血量及脑干有无受压等综合情况选择合理的治疗方案。如不存在手术禁忌证,血肿量的多少不是手术的绝对指征,意识刚出现障碍和CT影像学上出现“后颅窝紧缩”特征时,及时合理的手术方式治疗是提高救治成功率和预后的关键,小脑出血的预后比幕上出血要好。

[1] 陈志,刘群,冯野,等.小脑出血83例临床分析.中风与神经疾病杂志,2005,22(5):419

[2] 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006:768

[3] Fewel M E,Thompson B G,Hoff J T.Spontaneous in tracerebal hemorrhage:a review.Neurosurg Focus,2003,15(4):1

[4] Lensen M B,St louse E K.Management of acute cerebellar stroke.Arch Neurol,2005,62(4):537

[5] 梅运涛,丁权,王晶.自发性小脑出血86例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):44

[6] 赵东东,赵文京,黄光富,等.高血压小脑出血的外科治疗.华西医学,2005,20(2):210

[7] 杨树源主编,神经外科学.北京:人民卫生出版社,2008:1110