隐性高血压的研究进展

史多慈

（江苏省南通市第二人民医院心血管内科，江苏南通 226002）

隐性高血压（masked hypertension，MH）是心血管疾病及靶器官损害的危险因素，心血管事件和靶器官损害的发生率与真正高血压者相似，在临床工作中应注意筛查，发现隐性高血压，对这部分患者加强监测。

1 隐性高血压的概念及发病率

随着动态血压监测和家庭自测血压的广泛应用，不同监测方法之间得到的结果出现了一定的差异，这种现象引起了人们极大的研究兴趣。按照现有的诊断标准，高血压是指两次不同时间测得的诊室血压（office blood-pressure monitoring，OBP）≥140/90 mmHg。除OBP外，血压监测的方法还有动态血压（ambulatory Blood-pressure monitoring，ABPM）和家庭自测血压（self blood-pressure monitoring，SBPM）。后两者也被称之为诊室外血压（out-off-office blood-pressure）。按照不同的测量方法，测量的结果可以分为4种情况：①诊室血压和诊室外血压都在正常范围之内，即真正的血压正常者。②诊室血压升高而诊室外血压正常，即白大衣性高血压（white-coat hypertension，WCH）。③诊室血压正常而诊室外血压升高，即隐性高血压（masked hypertension，MH），也有人称之为“反白大衣性高血压”、“孤立的动态高血压”。④诊室血压和诊室外血压均升高，即真正的高血压。

欧洲高血压学会推荐的隐性高血压诊断标准为诊室血压＜140／90 mmHg，动态血压监测白日收缩压≥135 mmHg或白日舒张压≥85 mmHg[1]。但是各研究中采用的血压标准有所不同，因此不同研究中得出的隐性高血压的发病率也存在差异。在两个人群研究——PAMELA和Ohasama中，隐性高血压的发病率为10%[2-3]。Selenta C等[4]在319个诊室血压正常者中发现有23%的人白日12h平均动态血压高于135／85mmHg。在诊室外血压中，动态血压监测和家庭自测血压之间，白日收缩压和舒张压之间的结果也存在一定的差异。Stergiou GS等[5]在438例高血压门诊病例中检出的隐性高血压患者，通过家庭自测血压检出的有11.9%，通过动态血压检出的有14.2%。两者比较接近。在132例诊室血压正常者中，收缩压达到隐性高血压诊断标准的为23%，舒张压达到诊断标准的为30%。有人认为在大部分情况下这些诊断上的不一致并不重要，动态血压监测和家庭自测血压在诊断隐性高血压时两者的结果可以互换。PAMELA研究的结果提示，在预测死亡风险上，家庭自测血压与动态高血压类似[6]。

2 隐性高血压的心血管风险

PAMELA研究发现不管是白大衣性高血压、隐性高血压还是真正的高血压者，与真正的血压正常者相比无论是心血管死亡率还是全因死亡率，其风险都呈逐渐增加的趋势。与真正的正常血压者相比，不管测量血压的方法是动态血压、诊室血压还是家庭自测血压，一项单独升高或两项、三项都升高，其心血管和全因死亡的风险都是逐渐增加的。这种趋势在调整了年龄、性别甚至其他心血管危险因素后统计学上仍然有显著性[6]。

目前对于白大衣性高血压研究甚多，但对于隐性高血压则研究相对比较晚。大量的研究表明，隐性高血压者的心血管风险增高。首先，隐性高血压患者以后发展为持续性高血压的比率明显大于真正的血压正常者。其次，诊断为隐性高血压的成人，心血管发病率和死亡率升高。第三，隐性高血压是心血管事件强有力的预测因子，其预测强度与真正的高血压患者接近。

很多研究提示与真正的血压正常者相比，隐性高血压者具有更严重的靶器官损害。Tomiyama M等[7]对332名长期治疗的原发性高血压患者的研究发现左室质量、蛋白尿水平和最大动脉内膜中层厚度在隐性高血压者显著高于血压得到控制者和白大衣性高血压者，与持续性高血压者类似。多变量回归分析提示隐性高血压是左室肥厚、颈动脉粥样硬化和蛋白尿的独立危险因子之一。Liu JE等[8]研究了295个诊室血压正常的个体和64个持续性高血压患者，发现不管是通过动态血压监测还是自测血压诊断的隐性高血压患者，都具有更大的左室质量和更多的颈动脉粥样硬化发生率。隐性高血压患者的靶器官损害与真正的高血压患者相类似。在纵向研究中也证实了隐性高血压者的心血管风险的增加趋势。在HARVEST研究中，基线诊断为隐性高血压者经6年随访后35%发展为持续性高血压。而基线为真正正常血压者只有19%发展为持续性高血压[9]。Bjorklund K等[10]对一个70年龄段的队列随访8.4年后的预后评估发现，隐性高血压对心血管事件的预测价值与真正的高血压者相似。相对危险度（RR）在隐性高血压者是2.77，真正的高血压患者是 2.94。Bobrie G等[11]对治疗中的高血压患者随访3.2年后发现：诊室血压得到控制而家庭血压未得到控制的患者与诊室和家庭血压均得到控制的患者相比，发生心血管事件的风险增加了一倍。Ohasama研究对1 332个参与者随访10年后发现，与真正的血压正常者和白大衣性高血压相比，隐性高血压和持续性高血压的心血管风险明显增加[12]。

3 隐性高血压的发生机制

隐性高血压的发生机制目前仍不明了。一些因素被发现与隐性高血压有关。首先是年龄，在年轻人中，隐性高血压的检出率高于老年人。在PAMELA研究中，反白大衣效应（动态血压高于诊室血压）与年龄呈密切的负相关[13]。Rasemussen SL等[14]发现隐性高血压在42岁的人当中发生率是82%，在72岁的人当中是51%。另外一个影响因素是生活方式。吸烟是最常见的因素。Mann SJ等[15]的研究显示与诊室血压相比，吸烟者具有更高的白日血压。HARVEST研究也观察到类似的现象[16]。其他导致动态血压与诊室血压间出现差异的因素包括饮酒[17]，女性使用避孕药[18]以及久坐的生活习惯[19]。对体力和心理应激反应强烈者具有更高的白日血压。在HARVEST中，对站立有明显血压反应者，具有更高的平均白日血压[20]，也更容易发展成为隐性高血压[9]。

鉴于已有的大量证据提示隐性高血压是心血管疾病及靶器官损害的危险因素，心血管事件和靶器官损害的发生率与真正高血压者相似，在临床工作中应注意筛查，发现隐性高血压，对这部分患者加强监测。然而，对所有人进行动态血压监测或家庭血压监测显然是不现实的。Longo D等[21]建议应该对以下人群加强监测：心血管并发症风险增加的人群，包括冠心病患者、脑血管病患者、肾脏疾病患者和糖尿病患者以及其他具有高心血管风险的个体。其次是诊室血压一过性升高的的个体。最后在有不良生活方式的年轻人中、站立时血压反应增强的个体及诊室血压处于正常高限者的动态血压和家庭自测血压都容易升高。对这些个体进行动态血压和自测血压监测，发现隐性高血压，对减少靶器官损害及心血管事件的发生具有重要的意义。

[1]Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension:The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].European Heart Journal,2007,28(12):1462-1536.

[2]Sega R,Trocino G,Lanzarotti A,et al.Alterations of cardiac structure in patients with isolated office,ambulatory,or home hypertension:Data from the general population(Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni[PAMELA]Study)[J].Circulation,2001,104(12):1385-1392.

[3]Imai Y,Tsuji I,Naga IK,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in evaluating the prevalence of hypertension in adults in Ohasama,a rural Japanese community[J].Hypertension Research-Clinical&Experimental,1996,19(3):207-212.

[4]Selenta C,Hogan BE,Linden W.How often do office blood pressure measurements fail to identify true hypertension?An exploration of whitecoat normotension[J].Archives of Family Medicine,2000,9(6):533-540.

[5]Stergiou GS,Salgami GV,Tzamouranis DG,et al.Masked Hypertension Assessed by Ambulatory Blood Pressure Versus Home Blood Pressure Monitoring:Is It the Same Phenomenon?[J].Am JHypertens,2005,18(6):772-778.

[6]Mancia G,Facchetti R,Bombelli M,et al.Long-Term Risk of Mortality Associated With Selective and Combined Elevation in Office,Home,and Ambulatory Blood Pressure[J].Hypertension,2006,47(5):846-853.

[7]Tomiyama M,Horio T,Yoshii M,et al.Masked Hypertension and Target Organ Damage in Treated Hypertensive Patients[J].American Journal of Hypertension,2006,19(9):880-886.

[8]Liu JE,Roman MJ,Pini R,et al.Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure[J].Annals of Internal Medicine,1999,131(8):564-572.

[9]Palatini P,Winnicki M,Santonastaso M,et al.Prevalence and clinical significance of isolated ambulatory hypertension in young subjects screened for stage 1 hypertension[J].Hypertension,2004,44(2):170-174.

[10]Bjorklund K,Lind L,Zethelius B,et al.Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men[J].Circulation,2003,107(9):1297-1302.

[11]Bobrie G,Chatellier G,Genes N,et al.Cardiovascular Prognosis of"Masked Hypertension"Detected by Blood Pressure Self-measurement in Elderly Treated Hypertensive Patients[J].JAMA,2004,291(11):1342-1349.

[12]Ohkubo T,Kikuya M,Metoki H,et al.Prognosis of"Masked"Hypertension and"White-Coat"Hypertension Detected by 24-h Ambulatory Blood Pressure Monitoring:10-Year Follow-Up From the Ohasama Study[J].JAm Coll Cardiol,2005,46(3):508-515.

[13]Bombelli M,Sega R,Facchetti R,et al.Prevalence and clinical significance of a greater ambulatory versus office blood pressure(‘reversed white coat'condition)in a general population[J].Journal of Hypertension,2005,23(3):513-520.

[14]Rasmussen SL,Torp-Pedersen C,Borch-Johnsen K,et al.Normal values for ambulatory blood pressure and differences between casual blood pressure and ambulatory blood pressure:results from a Danish population survey[J].Journal of Hypertension,1998,16(10):1415-1424.

[15]Mann SJ,James GD,Wang RS,et al.Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers.A case-control study[J].JAMA,1991,265(17):2226-2228.

[16]Narkiewicz K,Maraglino G,Biasion T,et al.Interactive effect of cigarettes and coffee on daytime systolic blood pressure in patients with mild essential hypertension.HARVEST Study Group(Italy).Hypertension Ambulatory Recording VEnetia STudy[J].Journal of Hypertension,1995,13(9):965-970.

[17]Vriz O,Piccolo D,Cozzutti E,et al.The effects of alcohol consumption on ambulatory blood pressure and target organs in subjects with borderline to mild hypertension.HARVEST Study Group[J].American Journal of Hypertension,1998,11(2):230-234.

[18]Narkiewicz K,Graniero GR,D'Este D,et al.Ambulatory blood pressure in mild hypertensive women taking oral contraceptives.A case-control study[J].American Journal of Hypertension,1995,8(3):249-253.

[19]Palatini P,Graniero GR,Mormino P,et al.Relation between physical training and ambulatory blood pressure in stage I hypertensive subjects.Results of the HARVEST Trial.Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study[J].Circulation,1994,90(6):2870-2876.

[20]Vriz O,Soon G,Lu H,et al.Does orthostatic testing have any role in the evaluation of the young subject with mild hypertension:an insight from the HARVEST study[J].American Journal of Hypertension,1997,10(5 Pt 1):546-551.

[21]Longo D,Dorigatti F,Palatini P,et al.Masked hypertension in adults[J].Blood Pressure Monitoring,2005,10(6):307-310.