支架成形术治疗颈动脉狭窄48例临床观察

赵 鹏 张希中 崔红凯

新乡医学院第一附属医院介入科 卫辉 453100

颈动脉狭窄是较常见缺血性脑血管疾病,严重威胁人们生命和生活质量,介入治疗有着药物或其他治疗不可替代的优势。近年来支架成形术治疗颈动脉狭窄以其微创、安全、手术简单、恢复快、适应证宽等特点,得到较快发展。我科从2008-09～2009-10应用支架成形术治疗颈动脉狭窄48例取得满意效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2008-09～2009-10我科治疗颈动脉狭窄患者48例。男29例,女19例,年龄36～87岁,中位年龄74岁。全部患者中频繁短暂性脑缺血发作(TIA)41例(85.4%),既往有脑梗死者21例(43.8%),其中4例遗留轻度肢体活动障碍。入院后均以全脑血管造影DSA检查证实颈动脉狭窄,并在术前及术后1周行XeCT检查。对48例颈动脉狭窄患者50支颈动脉狭窄进行支架成形治疗。

1.2 方法 所有患者均在DSA机监视下进行腔内介入治疗操作。操作要点如下:(1)穿刺置入血管鞘:经股动脉穿刺,引入8F或9F血管鞘。(2)血管造影:引入血管鞘后即通过血管鞘或经鞘引入的导管造影,再次确定狭窄部位,观察病变范围、程度。(3)球囊扩张:在路图引导下,通过闭塞段血管,将脑保护装置通过狭窄段,置于狭窄段远端4 cm左右并释放;根据血管粗细选择适当球囊进行扩张,最后撤出球囊,行支架释放,造影证实支架形态位置正确,血流通畅后撤出脑保护装置,再次行支架段和脑血管造影,了解支架效果[1]。

2 结果

2.1 临床疗效 48例患者术后脑血流值均有明显改善,其中39例(81.2%)临床症状症状消失或好转,术中栓子脱落1例,治疗后恢复,术后30 d死亡1例(2.1%),死于脑出血;6个月随访42例,再狭窄2例,死亡1例(占2.1%),死于大面积脑梗死。

2.2 技术成功率 48例患者中50支颈动脉接受支架成形术治疗,颈动脉狭窄成功地解除,技术成功率100%。

3 讨论

颈动脉狭窄的治疗一直是个医疗难题,传统的治疗方法首先是采用内科治疗,包括控制血压、调节血脂,抗凝、扩血管、溶栓,通过改善侧支循环来改善脑部血液供应;使用活性维生素B12、甲钴胺等进行营养神经治疗和高压氧治疗等,但总体疗法不理想。由于出现临床症状症最直接原因是脑供血不足,所以治疗颈动脉狭窄的关键问题在于如何恢复大脑的有效血供。对于颈动脉严重狭窄患者颈动脉内膜切除手术得到广泛推广[2]。临床随机对照研究表明,对于严重狭窄(70%～90%)患者外科手术与经皮血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄病变的有效率无明显差异;轻、中度狭窄(＜69%)患者手术风险大,并发症较多,手术禁忌多,与自然史相比,无明显效果[3]。且由于术后血管内膜不光滑,部分患者容易形成血栓再次阻塞血管腔。支架成形术治疗颈动脉狭窄以其微创、安全、手术简单、恢复快适应证宽等特点,具有明显的优势。因此,介入血管内支架术治疗在许多医疗中心的临床实践中已经逐步取代了传统手术[5]。

对于伴有脑缺血性颈动脉狭窄患者最关键的治疗手段还是迅速改善和提高脑部的血供,增加脑供氧。因此对于颈动脉狭窄病变的治疗应当以解除颈动脉狭窄为重点,实现迅速恢复缺血组织血运为目的。我科颈动脉狭窄患者48例采用血管内支架术治疗并取得了满意的临床效果。但要预防术中及术后并发症的发生、及时处理并发症。术中心率下降,此并发症最为常见。若下降的程度不大,则不必处理,一般数分钟后可自行缓解,当心率下降到50次/m in以下时,则应给予阿托品。如术前心率下降到50～60 m in时,扩张前应给予阿托品。又如患者术前心律不齐且心率较慢,应考虑使用临时起搏器。所有患者术中均应有心电监护,手术室应有除颤设备。如两侧颈动脉均有狭窄,尽量避免一次手术完成,因为两侧颈动脉窦同时受到压迫,可导致顽固而持续的血压降低,心律紊乱,药物纠正较困难。术中栓子脱落,在扩张狭窄部位和释放支架过程中,斑块脱落不可避免,应尽量使用保护装置,在很大程度上可降低栓子脱落的危险,但仅仅是降低而已。斑块栓子脱落依然可发生于手术各阶段较常见的严重并发症,包括输送导管,保护装置和支架释放后的造影,一旦脱落,虽经冶疗,仍有10%致残率,甚至可导致死亡。因此早期溶栓、脱水、解痉、给氧以及脑保护等治疗十分重要。支架释放后,不要急于回收保护装置,应反复冲洗,然后造影观察,确认支架内及支架与保护装置间的血管腔内无游离或附壁血栓,栓子后再回收保护装置。有时,在扩张或支架释放后造影发现保护装置远端不显影,对比剂滞留,这是保护装置的孔隙被脱落的血栓或栓子堵塞的结果,此时最好不要急于回收保护装置,要反复冲洗、造影,然后在回收保护装置时使保护装置呈半收状态收,并在通过支架时要缓慢,一旦受阻应全部回收,避免与支架挂住。另外,为有效降低栓子脱落,术前规范化给药和术中规范化操作十分必要,包括全身肝素化,不间断地给导管冲水和排除空气等。提倡预扩张,预扩张是将狭窄部位的班块撕开、压扁,若能及时用支架覆盖,班块脱落的危险并不大,尤其是使用保护装置后。而行后扩张时,班块撕裂情况虽不易发生,但由于支架网眼对班块的切割,造成小班块脱落的概率增大,被切割而脱落的班块碎屑虽然可被保护装置捕获,但仍有被切割而未脱落的班块在后期脱落,导致血管闭塞。过度灌注性脑出血,过度灌注性脑出血是颈动脉狭窄支架置入术后,其远端颇内血管的过度灌注所引起的地下分凶险的并发症,多见于脑血管高度狭窄病例。因脑内血管长期处于低血流灌注状况,加之颅内没有足够的代偿,血管自主调节功能受损。一旦大量血液涌入,极易造成“灌注压过度突破”[4]。另外,近期脑梗死及术后高血压,也是术后出血性脑卒中的重要影响因素。出血性脑卒中多见于术后2～3 h,表现为患者突然昏迷,预后较差。由于此类患者长期服用抗血小板聚集药物,术中又全身肝素化,故出血量较多,且不易止住。若发生出血,应立即中和肝素、降低血压。必要时行脱水和脑血肿穿刺引流。

总之,颈动脉狭窄的血管内支架治疗可以迅速改善脑血供,可明显改善患者的血流动力学障碍,改善临床症状,虽然有较严重的并发症,随着正规训练,严格操作规范,正确掌握适应证,可以降低其并发症的。支架成形术是治疗颈动脉狭窄的一种微创、简洁、安全、有效的治疗方法[6]。

[1] 李慎茂,缪中荣,凌锋,等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志,2005,2(2):56-61.

[2] K luytmansM,van der Grond J,van Everdingen KJ,etal.Cereb ral hemodynam ics in relation to patternsof collateral flow[J]. Stroke,1999,30:1432-1439.

[3] 国家“十五”医学公关脑卒中规范化外科治疗技术推广协作组.颈动脉内膜剥脱术与支架成形术对颈动脉粥样硬化性狭窄治疗的初步研究[J].中国脑血管病杂志,2006,3(1):1-4.

[4] Wholey M H,W holey M,Bergeron P,et al.Cu rrent global status of carotid artery stentplacemen t[J].Cathet Cardiovase Diagn,1998,44:1-6.

[5] 张秀海,王大明,刘加春,等.颈动脉狭窄的介入治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):43-45.

[6] 罗韶辉,王玉凯,刘涛,等.颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄24例[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(17):26-28.