Carto-Merge指导下房颤射频消融近期疗效观察

李 立，石 蓓，刘西平，郝 星

（遵义医学院附属医院 心血管内科，贵州遵义563003）

心房颤动是临床上最常见的心律失常，高龄人群发病率达 8%以上，随着我国人口的老龄化，心房颤动的发病率逐年增加；心房颤动可导致心功能衰竭和血栓栓塞，致死率和致残率高，给患者带来了终身痛苦和沉重的经济负担[1～3]。药物治疗无效或电转复困难使非药物治疗心房颤动（房颤）成为近年来的研究热点，目前治疗房颤的有效方法之一是利用三维标测系统指引下环肺静脉电隔离消融治疗房颤。我科自2008年起利用Carto-Merge技术，在Carto电解剖标测图像的基础上引入CT三维重建图像，完成6例房颤的射频消融，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2009年7月其中女4例，男2例，年龄 46～68岁；阵发性房颤3例，持续性房颤3例；3例阵发性房颤患者房颤病史2,5,6年，3例慢性房颤持续时间分别为2,6,8月，该3例患者在慢性房颤前有阵发性房颤史7～10年；所有患者均除外甲亢、心瓣膜病及慢性肺源性疾病，经普罗帕酮、胺碘酮等一种或多种药物治疗无效、控制不满意或不愿长期药物药物治疗，愿接受射频消融治疗；其中合并高血压病者4例，合并冠心病者1例。

1.2 术前准备 ①抗凝准备：所有房颤患者入院前门诊调整华法林口服剂量至INR1.8～2.3，并维持3～4 wk，术前3d停用华法林，以低分子肝素 4000 IU，皮下注射，q 12 h至术前6～12h停用，术前24h经食道心房超声示左心房左心耳无血栓。②术前检查：入院后查甲状腺功能、电解质、心肌酶、肝功能、肾功示正常，常规检查凝血功能、胸片、心脏彩超、心电图、24h动态心电图，③Merge技术前准备：术前24h应用我院16排螺旋CT进行心脏扫描，静脉注射造影剂60～70 ml后再进行CT扫描，获取的原始CT图像导入至配备了图像整合软件 (Carto-Merge TM,Image Integration Module)的电解剖标测系统（Carto XP,Biosense Webster，Inc.CA,USA）。④其他：术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，术日晨禁食禁饮，留置导尿。⑤消融前和消融过程中镇痛镇静准备：消融术前，咪达唑仑（0.02～0.03mg/kg）静推、芬太尼0.5加入50ml生理盐水稀释缓慢静脉泵入。

1.3 三维标测和消融 穿刺左锁骨下静脉，放置10极冠状静脉窦电极；经右侧股静脉途径穿刺房间隔相邻两处后，即刻给予普通肝素5000 IU，后1000 IU/h；分别在左前斜位45°、右前斜位30°行左、右肺静脉手推造影剂逆行造影，显示肺静脉走行及直径；标测时置入导航星标测消融导管（NaviStar,Biosense Webster,Inc.)，经股静脉途径Swarts鞘管分别将肺静脉环状标测导管(Lasso,Biosense-Webster)和冷盐水灌注导管置入肺静脉和左心房，首先标出左、右肺上、下静脉及二尖瓣环的位置，再在左心房后壁、下壁、上壁、前壁、侧壁区域内的心内膜分别采集10～30个点，构建大致左心房电解剖图像；采点中，参照肺静脉造影图像和局部电位与阻抗变化，并以不同体位透视判断标测点在心腔内位置。然后在CT三维重建的左心房图像上标出与路标点相对应的点，以这2点将Carto的电解剖图像和CT三维重建图像进行配准，剔除整合后图像中点与面距离≥5 mm的标测点，再次整合。整合图像再经导管标测确认其准确性才能指导消融，满足的标准为：①导管可在整合图像的指引下成功进入各个肺静脉和左心耳；②平均面到点距离≤2.5mm。

采用4mm冷盐水灌注导管消融，消融设置：左心房前壁功率35～40W，后壁30 W，盐水流速17 ml/min，所有消融位点的导管头端与心内膜面距离<5mm后开始消融，每一消融部位的放电时间不少于30～45s，使局部电位的振幅减少75%以上，完成肺静脉环行电隔离。送入Lasso电极，对未达肺静脉电学隔离者，根据环状标测导管的肺静脉电位或心房波激动顺序对漏点（gap）定位并补充消融，直到Lasso电极证实肺静脉电位（PVP）消失。

1.4 术后处理 术后饮食流质、软食，避免过热食物，质子泵制酸剂应用3～5d；常规应用低分子肝素皮下注射同时口服华发林，低分子肝素应用3d，华发林应用3 mo，根据凝血酶原时间INR调整华发林剂量，维持INR在1.8～2.3；继续服用抗心律失常药物3 mo；积极治疗原发病，调节植物神经功能。心内科门诊及电话随访。

2 结果

2.1 成功率和复发率 5例患者手术即刻评估均成功消融，肺静脉内电位均消失，1例持续性房颤患者在消融后转为房性心动过速（标测示为窦房结旁房速）；3例阵发性房颤患者窦性心律诱发房颤下完成消融，以不能再次诱发出房颤为终点，其中冠状静脉窦远端或近端心房不同部位或肺静脉内起搏显示左、右肺静脉完全隔离；2例持续性房颤患者在消融中恢复窦性心律，1例房颤患者消融结束时未恢复窦性心律,予以同步电复律恢复窦性心律。5例患者随访1～2年至今无复发，门诊行24h动态心电图示偶发房早，短阵房速少于10次/24h，持续时间少于3s，4例6月后停用胺碘酮，1例1年内间断服用胺碘酮，现已停用。

2.2 并发症发生情况 术中及术后无心包压塞、食道心房瘘及膈神经损伤发生；1例术中出现一过性迷走反射，自行恢复；2例患者出现血尿，其1例停用华法林后症状消失，其1例出现尿闭，行膀胱造瘘术后逐渐好转；1例于术中出现呼吸抑制，考虑系咪达唑仑、芬太尼所致，经气囊辅助呼吸、药物拮抗作用后恢复。

3 讨论

射频消融术是目前心房颤动治疗较成熟的技术，随着近年来新的标测定位技术日趋成熟，其成功率也越来越高，部分心脏治疗中心最高可达90%左右[4、5]。传统的Carto系统因标测点数和导管操作的限制，重建的三维左心房图像常常不能完全真实地显示复杂和变异性大的左心房和肺静脉解剖，因此它的准确性主要依赖经验，缺乏金标准，而Carto-Merge技术是在 Carto电解剖标测图像的基础上引入CT三维重建图像，把最精确的影像资料同实时标测所得的三维心腔模型完美结合，获得宛如外科直视下的效果，连心耳、内膜凹陷都可以真实的显现出来，避免了导管操作由于无法真实掌握心内膜结构而导致的导管穿透心腔导致心包填塞的并发症，同时降低了手术和X线曝光时间，大大提高了成功率。Cappato在2009年美国心律学年会上报道了其组织的第二次房颤导管消融全球调查结果，2003/2006年共16309例患者，阵发性房颤成功率为83.2%，持续性房颤成功率为75.0%，永久性房颤导管消融成功率为72.3%；总的并发症发生率4.54%，其中多数为假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸和心脏压塞等，严重并发症包括死亡、脑卒中和症状性肺静脉狭窄的发生率分别为0.15%,0.23%和0.29%。

虽然本组只有6例病患，但手术成功率之高、复发率及并发症至少，也属少有。这可能与我们选用了较先进的三维标测技术以及术前严格选择病例、术后合理的治疗计划有关,但还有必要对这几例病人进行长期追踪观察。快速性心律失常的导管射频消融技术实践在我科已有10多年的历史，加上瓣膜性心脏病球囊成型手术的成熟开展、房间隔穿刺的熟练掌握，均为导管射频消融电隔离心脏大静脉治疗房颤打下了坚实的基础，但后者无疑更具有挑战性，准确构建心房及其大静脉是手术安全及成功的关键，本文通过病例总结，探讨在Carto电解剖标测图像的基础上引入CT三维重建图像的方法及应用，表明在开展环肺静脉电隔离治疗房颤初期，Carto-Merge技术有助于进一步提高对左心房及相关静脉的重建及三维标测的认识，缩短学习曲线，提高手术成功率，减少并发症的发生。

[1]胡大一,孙艺红.心房颤动的病因和流行病学[J].中国实用内科杂志2006,26(3):163-164.

[2]黄从新,马长生,杨延宗,等.心房颤动:目前的认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志,2006,10(10):167-197.

[3]中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查[J].中华心血管病杂志,2003,31:913-916.

[4]黄从新,张澍,马长生,等.中国经导管消融治疗心房颤动注册研究-2006[J].中华心律失常学杂志,2008,12(1):71-76.

[5]Oral H,Chugh A,Good A,et al.Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by comp lex electrogram s[J].Circulation,2007,115(20):2606-2612.