小儿胰腺囊肿30例外科诊治分析

韩德山 邬仲鑫

(湖州市中心医院,浙江 湖州 313000)

胰腺囊肿分为先天性或获得性两种,称真性或假性囊肿。胰腺的真性囊肿是先天性囊肿(congenital cyst),约占胰腺囊肿的10%:胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)占全部胰腺囊肿的90%左右。腹部外伤,急、慢性胰腺炎是其假性囊肿形成的主要原因。由于该病很容易混淆诊断而导致治疗延误,因此,及时、准确地作出诊断尤为重要。现对30例小儿胰腺囊肿样改变进行分析,以提供临床诊断思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院外科2001年3月～2008年9月间共收治小儿胰腺囊肿30例,其中男18例,女12例;年龄4～13岁,平均(6.23±4.56)岁。临床表现:腹部外伤史15例,腹痛21例,呕吐、腹胀6例,肿块19例。30例患儿均经B超及CT证实胰腺有囊肿样改变,部分病例囊壁不规则增厚。经病理证实,6例为真性囊肿,24例为假性胰腺囊肿。

1.2 手术治疗 30例患儿全部行手术治疗。术中发现囊肿位于胰腺体尾部22例,尾部6例,头部2例,囊肿直径约6～15cm。6例真性囊肿,行囊肿及部分胰腺切除,手术时间1.43～2.34小时,平均(1.63±0.42)小时:术前血、尿淀粉酶均正常,术中测囊液淀粉酶亦在正常值范围;术后住院8～25天,平均(17.2±5.24)天。24例假性囊肿患儿,19例行囊肿空肠Roux-Y吻合,5例行囊肿外引流术。术前血淀粉酶均有不同程度的升高,手术时间2.6～3.41小时,平均(2.75±0.45)小时:术后住院12～19天,平均(13.75±1.71)天。

1.3 结果 30例患儿均痊愈出院。5例行外引流术患儿,2例发生胰瘘,术后2～4周拔出引流管。术后随访1～3年,4例患儿出现粘连性肠梗阻,其中2例行粘连松解术,2例经保守治疗后缓解;术后B超或CT检查随访未见有囊肿复发;经短期低脂饮食过渡后,饮食结构均正常。2例术后有间隙性轻微腹痛,少有呕吐,3个月后症状消失。

2 讨 论

2.1 病因 在小儿胰腺囊肿样改变疾病中主要有胰腺真性囊肿、假性囊肿和胰腺肿瘤。胰腺真性囊肿由先天性胰腺发育异常引起,临床罕见。它通常为单一囊腔,内覆上皮细胞,囊液多为无酶活性的淡黄色透明液,而胰腺假性囊肿临床最为多见,占全部胰腺囊肿的90%左右[1]。胰腺外伤、感染或胰管阻塞为其主要原因。其囊壁为肉芽组织、纤维组织及含铁血黄素,壁内无上皮细胞,体检有时可在上腹或左上腹触及包块。B超和CT检查能显示包块位置、大小、壁的厚度以及与周围脏器的关系。治疗取决于临床症状、囊肿大小以及有无合并症。

2.2 诊断 本病临床表现多样,取决于囊肿大小及有无并发症,但上腹包块为本病所共有。典型病例依据病史、临床表现,配合B超及CT检查多可确诊。本组术前确诊23例,正确率76.67%,另7例因囊肿位于胰腺体尾部,囊肿呈多房性,且包块呈混合性,术前不能确诊,通过手术探查证实。消化道症状多系囊肿压迫胃肠所致。发热则为胰腺炎症或继发感染的表现。本组都具有上腹包块,其特点是位于左上腹,近似半球形,表面光滑,较固定,有囊性感,若无继发感染边界尚清且多无压痛。因此对有腹部外伤或胰腺炎史儿童,若病情持续不缓解并出现上腹包块,应该考虑本病而作相应的辅助检查。如何区别胰腺真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤,这在临床上非常困难,尽管目前B超、CT、MRI、ERCP等检查手段正在被广泛应用,在一定程度上对诊断有很大的帮助,但对区别假性囊肿和具有一定潜在恶变可能的良性囊肿则几乎不可能。因此,囊肿壁的病理检查就显得意义重大,尤其对外科医生在术中决定手术方案起到关键作用。但是,许多病理诊断的得到需要做很多的酶标测试,一般需要数天甚至数周时间,因此,在鉴别困难时应尽可能地施行囊肿或囊性肿瘤切除术。

2.3 手术 对于真性囊肿的治疗原则上应行囊肿切除术,其手术方式以切除囊肿为最终目的。单发的孤立囊肿宜采用单纯囊肿切除术或应用腹腔镜进行囊肿切除术;而胰体尾多发性囊肿则采用胰体、尾切除术。对于症状不明显的胰腺囊肿,特别是多囊性胰腺囊肿或胰腺囊肿体积较小(直径＜5cm)者可暂不手术[2]。术中应常规做冰冻切片,以防囊腺癌失去根治机会。本组6例真性囊肿,5例单纯性囊肿行囊肿切除术,1例为胰体尾囊肿,体积较大,行胰体、尾切除术。对于假性囊肿的治疗原则,并非所有的PPC都需要手术治疗,但手术干预仍是目前最主要的治疗手段。不同文献报道的急性胰腺炎后假性囊肿自然消退率差异范围很大[3],多数文献报告此种假性囊肿的自然消退率在50%以上。急性PPC自然消散发生率为8%～70%[4],囊肿直径＞6cm者自行吸收的可能性较小[5]。但小儿外伤性胰腺假性囊肿与成人有明显不同,表现在假性囊肿出现率高,且约有一半可逐渐被吸收。因此,一方面应避免不必要的早期剖腹探查,另一方面也应认识到过长时间保守治疗可能会增加并发症的发生。目前有学者认为[6],诊断假性囊肿后应进行4～6周的观察,如无消退,再考虑手术治疗。此外,在观察期间囊壁可逐渐成熟,从而提高了手术的安全性。手术方式为囊肿切除、内引流如囊肿空肠吻合术或外引流等。内引流术是治疗假性囊肿最理想的手术方法,手术方式包括单纯囊肿切除术、囊肿胃吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和囊肿十二指肠吻合术。本组24例假性囊肿患儿,行囊肿空肠Roux-en-Y吻合19例,囊肿空肠Roux-en-Y吻合术,复杂费时但效果肯定,应注意以下几点:(1)选择囊肿低位吻合,吻合口足够大(5cm);(2)切除部分囊壁,并发感染时需加外引流。5例行囊肿外引流术,外引流术简单而安全,其不足之处是术后发生胰瘘,复发率及病死率较高,病程也较长[7]。一股适用于囊肿巨大、囊壁薄、吻合后有破裂危险或全身情况差无法耐受内引流术者。本组5例假性囊肿行囊肿外引流术后2例发生胰瘘。导管引出腹壁,因而易造成外瘘长期不愈,致大量的电解质丢失。在治疗过程中,需注意水电解质平衡及加强营养支持治疗。如何评价内、外引流这两种手术方法,Boerma等[8]报道了治疗15例胰腺假性囊肿患儿,8例行内引流术,7例施行外引流术,均未发生严重并发症,仅外引流术组4例患儿因胰腺皮肤屡管形成而延迟出院。Loungnarath等[7]总结治疗21例胰腺假性囊肿患儿,认为经皮穿刺引流简便易行,疗效肯定。较小的假性囊肿、胰尾部囊肿适合单纯囊肿切除术。

总之,腹部外伤,急、慢性胰腺炎是引起小儿胰腺囊肿样改变和假性囊肿形成的最主要原因。B超和CT检查为主要诊断和随访手段,仔细检查囊肿和囊壁在CT每一个层面的席位改变,有助于区别真性囊肿、假性囊肿和囊肿样改变的胰腺肿瘤,提高手术前的疾病诊断率,确定相应的治疗方案,提高手术效果,手术中的病理诊断至关重要,它直接决定了手术方案的最终确定。对于真性囊肿多以囊肿切除为主,假性囊肿以内引流术为最理想。

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