急诊PCI术联合IABP术治疗的观察与护理

张珠凤 程晓涛 沈国花

(浙江医院,浙江 杭州 310013)

急性心肌梗死(AMl)合并心源性休克病情危重,死亡率高达60%～70%左右,近几年使用急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后联合行主动脉内球囊反搏术(IABP)死亡率有所下降。本院在2007年1月～2009年10月期间,有16例急性心肌梗死患者进行急诊PCI术时联合IABP辅助治疗效果较好。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者16例,男12例,女4例;年龄48～87岁,平均67.5岁。其中13例为广泛前壁AMl,1例下壁AMl,2例下壁、正后壁及右室AMl。其中合并有糖尿病5例、高血压病8例。16例患者在本院行急诊PCI术时出现血液动力学不稳,未发生心源性休克,给予联合使用IABP术辅助治疗。

1.2 方法 进行急诊PCI术时预防性联合使用IABP术,在IABP术前先检查球囊是否漏气,机器驱动是否正常,同时将导管用肝素生理盐水冲净排气后备用。选择搏动较强的一侧股动脉,消毒铺巾,局部麻醉,行股动脉穿刺,将导引钢丝通过穿刺针置于股动脉内,在钢丝导引下,将球囊导管送入主动脉内,透视定位在锁骨下动脉远端和肾动脉开口近端之间。打开三通开关,解除球囊内的真空状态。导管远端接至反搏泵,开始反搏。同时选择合适的反搏触发模式,与心动周期同步。

2 结 果

本组患者均在导管室X线指导下置入IABP,术中无死亡发生。IABP持续时间3～10天。有1例因导管堵塞被迫提前拔出IABP;2例出现局部血肿;2例出现穿刺处渗血。16例患者住院期间有1例因并发多脏器功能衰竭而死亡,其余15例患者术后7～20天后康复出院。

3 护 理

3.1 心理护理 由于发病急、病情重,疼痛持续不缓解,对疾病和介入诊疗知识的缺乏,加上对手术是否安全存在疑虑,使患者缺乏充分的心理准备。因此易产生紧张、恐惧、焦虑、担忧等复杂的心理问题。在按照急性心肌梗死急救绿色通道的流程进行相关的准备工作期间,充分做好患者的心理疏导和得到家属的支持,让患者和家属知道—时间就是心肌,时间就是生命的治疗原则,尽早接受介入治疗的意义。IABP植入术后要求患者平卧位,术侧下肢制动。由于医疗性制动带来的不舒适感,同时又担心愈后,易产生焦躁不安的情绪。护理中应态度和蔼,语言友善,认同患者不舒适感,同时提供各种能够改善患者不适的护理措施,并适时予以解释病情、治疗和护理的相关知识,使患者得到足够的信息,对医务人员产生信任感,提高其依从性,树立战胜疾病的信心。

3.2 基础护理 术后给予卧循环充气床垫,定时翻身促进血液循环,置管期间加强床单的整洁,做好各项基础护理,谢绝探视,保持病室安静,给患者创造一个良好的病房环境。每日早晚为患者做口腔护理,协助患者进食,少食多餐,保证全身营养状态良好。本组患者均无褥疮发生。

3.3 导管护理 应用IABP时患者要绝对卧床,取平卧位,保持穿刺侧肢体伸直、制动,以免折损IABP导管。患者取斜坡卧位时,床头摇高不宜超过30度必要时可垫高床头,使床头整个抬高,而不影响IABP导管在体内的位置。保持管路通畅及压力稳定,每8小时将连接IABP导管的压力转换装置重新校零,调压力,加压袋应保持在40kPa,使用2%肝素盐水20ml/h的速度持续冲洗管道,保持管道通畅,显示正确的压力波形,并作好记录。随时观察连接处有无血液返流,如发现管中有血,立即用注射器抽吸3～5ml,然后更换注射器用肝素盐水冲管。本组有1例患者由于加压袋压力不够夜间较长时间没有加压肝素盐水冲洗,造成堵管情况。

3.4 观察和监护 术后严密观察反搏压,当排气开始于动脉压力波上升开始之前,充气开始于波形的切迹处,即为有效的反搏波[1]。连接R波向上的最佳ECG导联,每日更换电极片,避免电极片脱落或与皮肤接触不良,并确保QRS波幅＞0.5mV,心电图不能有效触发时,应及时改为压力触发,保证IABP的正常有效的运行。监测心率、心律、血压、呼吸、神志的变化,及时发现并预防心动过速或过缓、严重心律紊乱以影响球囊反搏效果,甚至停搏。按医嘱使用血管活性药根据血压情况调节用药的速度保持血液动力学的稳定。及时了解患者的主诉、情绪、家庭社会的支持情况,搜集各种体征和相关检查指标,正确评估患者的出入量,尤其注意尿量的变化,及时发现情况及早给予治疗,有助于病情的回归。

3.5 拔管护理 在生命体征平稳状态下逐渐减少反搏比例,在1:8或1:4的比例下严密观察1～2天,如患者病情稳定,则可停用IABP,拔管前向患者说明拔出球囊导管可能出现的疼痛和拔管后的注意事项,减轻患者的心理负担,避免情绪紧张诱发冠状动脉痉挛引起迷走神经反应性增高。拔除IABP导管时,应局部按压止血15～30分钟,同时观察足背动脉及肢体皮肤颜色,用3cm宽左右的布胶布以X形加压包扎。并以1kg沙袋压迫穿刺点6小时,沙袋取走2小时后可拆除布胶布,穿刺处无血肿或渗血的情况下给予30度摇高床头增加患者的舒适度,卧床24小时以确保完全止血。严密监测生命体征,及时询问患者的不适主诉。本组除1例患者死亡,其余15例顺利停用IABP。

3.6 并发症的护理

3.6.1 出血 患者术前、术中、术后均在使用抗凝、抗血小板的药物,同时IABP留置期间,持续使用2%的肝素盐水抗凝,因此要密切观察出血倾向、观察穿刺处有无渗血、皮肤黏膜有无出血点、大便有无新鲜血液及潜血阳性、尿液的颜色等。定时检测凝血功能,注意各项指标,尤其是国际标准化比率及血常规中的血小板数值,必要时输入血小板。本组中2例穿刺处出现皮下血肿;2例出现穿刺处的渗血,给予及时更换穿刺处的敷料,预防感染,按照医嘱减少肝素用量;血液动力学稳定后及时拔管。15例患者在撤机后局部均出现不同程度散在的瘀斑,无血肿和假性动脉瘤。

3.6.2 血栓栓塞 正确评估患者的双足背动脉搏动的情况,进行术前、术后及IABP留置期间的对比,如双足背动脉搏动减弱或消失,同时肢体温度降低,颜色发白,感觉过敏或迟钝,说明可能有栓塞的危险,应立即报告医生。必要时可应用床边多普勒仪测试穿刺侧下肢动脉血流及波动情况,并与非穿刺侧肢体进行比较,穿刺侧声音低弱,提示有血栓栓塞。为预防血栓栓塞,进行双足背动脉搏动情况及皮温的评估,每2小时进行术侧下肢按摩及对侧15～30度的小翻身促进血液循环,同时经常询问患者有无肢体疼痛情况,及时发现血栓栓塞,以便及时治疗。本组无1例发生动脉及静脉栓塞现象。

3.6.3 感染 由于IABP属于介入性治疗,术后管道留置时间较久,同时患者病情较重,抵抗力变弱以及体位的限制均增加了感染的机率。置管过程应严格遵守无菌操作规定,治疗期间安排住重症监护病房,谢绝探访,术后每日测体温4次,常规预防性使用抗生素。保持穿刺点清洁干燥,动脉穿刺口每日换药1次,有渗血应及时更换无菌敷料,血液动力学稳定时给予定时翻身,还有指导患者深呼吸和有效咳嗽,减少肺部和穿刺处感染。16例患者应用抗生素时间为3～10天,其中4例发生肺部感染,1例高龄患者是左主干全闭,广泛前壁心机梗死同时患有糖尿病、高血压并发肺部感染最终发生多脏器功能衰竭,于术后10天死亡;其余3例经抗炎对症支持治疗后治愈。

3.6.4 球囊破裂 密切观察反搏压的变化,当反搏压降低,波形改变或消失,并有血液经反搏导管流出、提示球囊破裂,应立即停止反搏,及时通知医生,更换气囊导管。本组患者在使用IABP过程中,观察严密,使用方法正确,未发生球囊导管破裂现象。

3.6.5 导管位置 正常情况下,气囊上端应位于左锁骨下动脉开口的远端和肾动脉开口上方的降主动脉内。若球囊过高可影响左锁骨下动脉血流,导管尖端可能损伤主动脉内膜造成主动脉夹层,导管位置过低,可导致肾灌注不足而出现肾功能不全。本组患者均在导管室进行血管造影明确导管位置后开始反搏治疗。反搏过程中每小时观察导管外露刻度并登记,做好交班,告之患者术侧肢体保持伸直制动位的重要性,嘱勿用手拉扯导管。本组无1例出现位置不正确情况。

4 小 结

国外有研究指出早期预防性应用主动脉球囊反搏(IABP)较补救性使用IABP更能改善高危急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术(PCI)的预后[2]。国内顾俊等[3]研究表明IABP在合并心源性休克AMl患者的急诊PCI术中以及术后的辅助治疗,可改善患者的心功能,并能降低近期死亡率。

[1] 宋燕波,高军,秦文莉.主动脉内球囊反搏在体外循环心脏手术病人中后应用与护理.现代护理,2003,9(4):278

[2] Mishra S,Chu W W,Torguson R,et al.Role of Prophylactic ln-tra-Aortic Balloon Pump in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary lntervention.Am J Cardio,2006,98:608

[3] 顾俊,胡伟,肖红兵,等.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠状动脉介入术中的疗效评估.中国介入心脏病学杂志,2009,17(1):9