14例原发性脑恶性淋巴瘤临床分析

王剑峰,杨 瑜,何鸿鸣,吴 晖

(福建省肿瘤医院内科,福建福州 350014）

14例原发性脑恶性淋巴瘤临床分析

王剑峰,杨 瑜,何鸿鸣,吴 晖

(福建省肿瘤医院内科,福建福州 350014）

目的探讨原发性脑淋巴瘤的临床特点、治疗方法及预后情况。方法回顾性分析 14例原发性脑淋巴瘤的临床资料。结果病理结果:弥漫大 B细胞淋巴瘤 8例,未分型的 B细胞淋巴瘤 6例。治疗方法:12例行手术切除,11例接受放疗,其中 10例结合化疗;2例未手术切除,直接放疗,其中 1例结合化疗。全组均可评价疗效,2例获完全切除的患者未发现肿瘤残瘤,其他 12例中 2例 CR,2例 PR,3例 SD,5例 PD。全组患者的生存期为 3～65个月(中位生存期 15个月）,1、3、5年生存率分别为 77%、32%和32%。全组死亡原因主要系局部复发,其中 1例全切术后加辅助放化疗者生存期达 65个月,1例未行辅助治疗的部分切除术患者仅生存 3个月;9例单发病灶生存 3～65个月(平均生存期 32个月）,5例多发病灶生存 6～24个月(平均生存期 16个月）。结论联合手术、化疗、放疗的综合治疗可延长原发性脑淋巴瘤患者的生存期。

原发性脑淋巴瘤;诊断;治疗

原发性脑恶性淋巴瘤 (primary brain lymphoma,PBL）是一种少见的恶性肿瘤,占脑内原发肿瘤的0.5%～1.3%,占全身恶性淋巴瘤的 0.7%～1.7%。作者回顾性分析经病理证实的 PBL 14例,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院 1998年 1月至 2010年 1月收治的 14例经病理证实的 PBL患者,占同期收治全部淋巴瘤的 0.58%(14/2431）。男性 10例,女性 4例,年龄 42～75岁,平均年龄 52岁。病程从 1 d到 1年左右 ,平均 2个月。所有患者 HIV检查均为阴性。

1.2 临床表现 14例中 10例以头痛为首发症状,多为阵发性头痛、头昏,3例记忆力下降,恶心、呕吐 4例 ,肢体症状(麻木、乏力、抽搐、步行不稳或轻瘫）6例,视觉改变包括视物模糊或复视 3例,言语不清 1例,癫痫 1例。

1.3 影像学检查 全部患者行 CT或 MRI扫描,有 9例为单发病灶,5例为多发病灶。颅脑 CT检查均显示颅内占位性病变,大多为等密度或略高密度,少数为高密度,增强 CT扫描示肿瘤边界清,形态规则,周围水肿带明显。MRI检查平扫示 T1加权像略低信号,T2加权像示相应部位稍高信号,伴周边水肿带,注药后呈明显均匀一致性增强。病灶分布:额叶 8例 ,颞叶 3例,顶叶 10例,基底节区 1例,小脑半球 2例,胼胝体 1例。

1.4 病理学检查 14例均行病理学检查和免疫组化确诊为非霍奇金 B细胞淋巴瘤,其中弥漫大 B细胞淋巴瘤 8例,未分型的 B细胞淋巴瘤 6例。未见 T细胞和霍奇金淋巴瘤。白细胞共同抗原和 CD20(B细胞）均为阳性,CD3(T细胞）为阴性。

1.5 治疗 12例先行手术切除,其中 2例完全切除,10例部分切除;术后 11例接受放疗,其中 10例结合化疗;2例未行手术切除,病理诊断 1例通过开颅手术活检,1例通过立体定位活检,均接受放疗,其中 1例还结合化疗。所有接受化疗的患者均先接受放疗。

1.5.1 化疗方案 6例采用甲环亚硝脲 +替尼泊苷+强的松方案化疗。用法:甲环亚硝脲 100 mg/m2,d1,口服,每 6周 1次;替尼泊苷 100 mg/(m2· d）,d4,5,静滴 ,每 3周重复 ;强的松 100 mg/d,d1～5,口服,每 3周重复,每 6周为 1疗程。5例采用大剂量甲氨喋呤方案单药化疗,配合甲氨喋呤鞘内注射。用法:大剂量甲氨喋呤 1 500～2 000 mg/m2,d1,静滴,甲氨喋呤12 mg/次,d2,8,鞘内注射,每 3周为 1疗程。

1.5.2 放疗方案 13例均接受了放射治疗,采用 6、8 MV X射线常规分割照射,先全脑照射 30～52 Gy(多用 DT 180 cGy/次）,再缩野加量,病变区组织吸收剂量 40～60 Gy(中位 55Gy）。2例照射全脊髓 ,剂量为30 Gy,17～19次,3.4～3.8周。

1.6 随访 14例全部随访 1～6年,随访截止日期为2010年 4月 30日。生存率计算采用寿命表法。

2 结果

2.1 近期疗效 所有患者治疗后复查了脑 CT或MRI,可以评价近期疗效。2例获完全切除的患者中均未发现肿瘤残留,其他 12例中,完全缓解(CR）2例,部分缓解(PR）2例,稳定(SD）3例,进展(PD）5例。

2.2 远期疗效 全组患者自首程治疗开始后的生存期为 3～65个月,1、3、5年生存率分别为 77%、32%和32%,全组死亡原因主要系局部复发,其中 1例全切术后加辅助放化疗者生存期达 65个月,1例未行辅助治疗的部分切除术后患者由于肿瘤复发仅生存 3个月;9例单发病灶生存 3～65个月(平均生存期 32个月）,5例多发病灶生存 6～24个月(平均生存期 16个月）。

3 讨论

原发性脑淋巴瘤较为少见,该病的发生机制尚不十分清楚,AIDS患者的脑非霍奇金淋巴瘤占全部非霍奇金淋巴瘤的 1/4,此外器官移植占 1/3。因脑内不存在淋巴组织,原发性脑淋巴瘤的组织来源不明,肿瘤多由 B淋巴细胞转化而来,免疫组化染色证明 90%以上是 B细胞来源,以弥漫性大 B细胞淋巴瘤为主,近年陆续有少数 T细胞淋巴瘤的报道[1-3]。本组 14例均为非霍奇金 B细胞淋巴瘤,其中弥漫大 B细胞淋巴瘤 8例,未分型的 B细胞淋巴瘤 6例,未见 T细胞和霍奇金淋巴瘤。

原发性脑淋巴瘤常表现为单发和多发两种类型,前者往往位于皮层深部,以额叶为多,后者广泛分布于两侧大脑半球、脑干、小脑等区域 ,可广泛侵犯脑膜[4]。该病无特定的临床症状与体征,病程缺乏特异性表现,故仅凭借首发症状难作出对本病的诊断,术前误诊率高,原发性脑恶性淋巴瘤的 CT及 MRI平扫及强化扫描缺乏特征性表现[5-6],本组术前均未确诊,多以颅内占位为术前诊断。肿瘤多发可能是因为淋巴瘤恶性程度极高,生长迅速,在短时间内侵犯脑内及转移种植播散所至。Laperriere等[7]发现病灶多发者预后较差,患者不治疗仅能生存 1.5～3个月[8-9],单纯外科手术治疗并不能明显延长生存期,手术加放疗和化疗一般生存 7.5个月 ～2年,最长可生存 5年;单发病灶预后较好。本组 9例单发病灶者生存期 3～65个月(平均生存期 32个月）,而 5例多发病灶者生存期 6～24个月(平均生存期 16个月）。陈锦飞等[5]通过手术、放疗及化疗结合治疗,取得了较好的效果,并认为综合治疗有利于局部病灶的控制。本组 1例全切术后加辅助放化疗者生存期达 65个月,1例未行辅助治疗的部分切除术后患者,由于肿瘤复发仅生存 3个月。目前对原发性脑恶性淋巴瘤的最佳一线化疗方案尚未达成共识。大剂量甲氨喋呤是目前治疗原发性脑恶性淋巴瘤最有效的单药方案。不含甲氨喋呤的方案大多数以奥沙利铂为主,常加用替尼泊苷等有可能穿透血脑屏障的药物。其他的联合化疗方案有:美罗法和(或）替莫唑胺、拓扑替康、顺铂 +大剂量阿糖胞苷 +地塞米松、长春新碱 +甲基苄肼 +阿糖胞苷等。

原发性脑恶性淋巴瘤放疗时机的选择目前存在争议,推荐在化疗之后放疗[10],原因是:1）甲氨蝶呤、顺铂等药物,在放疗前化疗较放疗后化疗的神经毒性小;2）放疗前血脑屏障被肿瘤最大程度破坏,化疗药物到达原发性中枢神经系统淋巴瘤的浓度高于放疗后,而放疗后肿瘤消退,血脑屏障被修复和关闭,从而影响化疗效果;3）放疗前化疗有利于评价化疗效果,避免了放疗带来的影响。与单纯放疗相比,放疗前化疗可延长疾病进展时间和中位生存时间。但是放疗前化疗的大多数临床试验结果显示,老年患者和(或）低 KPS评分患者并未因化疗而获益。一项 RTOG多中心研究显示,与单纯放疗相比,大剂量甲氨喋呤联合放疗可改善生存,但是存在迟发神经毒性风险[11]。Neuwelt等[12]建议放疗用于复发或进展的患者,可减少放疗相关神经精神后遗症的发病风险。由于原发性脑恶性淋巴瘤常为多灶性发病,因此主要采用全头颅放疗,但其易出现迟发神经毒性。因此建议 60岁以上患者避免全头颅放疗。美国 NCCN推荐的放疗原则是:初治患者慎用全头颅放疗;如果选择全头颅放疗,推荐在化疗达CR后放疗。剂量限制在 24～36 Gy,并以 1.8～2.0 Gy/次分次照射;如果未获 CR,同剂量全头颅放疗 +局部缩野照射达 45 Gy。

总之,目前常用的治疗方法对原发性脑内恶性淋巴瘤疗效不佳,尤其是肿瘤较大、位于脑深部重要结构或多发病灶者,其预后很差,手术并不是治疗本病的惟一主要方法,联合手术、化疗、放疗的综合治疗可能是本病的最佳治疗方案。

[1] 于书卿,赵继宗,陆峥.原发性颅内淋巴瘤 73例临床分析[J].中华医学杂志,1999,79(2）:119-120.

[2] Shibata T,Suzumiya J,Tomonaga M,et al.Primary central nervous system lymphoma:the c linical features and treatmentof 22 cases[J].Intern Med,2002,41(4）:283-289.

[3] Bataille B,Delwail V,Menet E,et al.Primary intracerebral malignant lymphoma:report of 248 cases[J].JNeurosurg,2000,92(2）:261-266.

[4] 徐庆中.中枢神经系统肿瘤诊断病理图谱[M].北京:科学技术文献出版,2000:354-386.

[5] 陈锦飞,张平.原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 18例分析[J].中国肿瘤临床,2001,28(8）:605-607.

[6] 柳风轩.8例中枢神经系统原发性恶性淋巴瘤的临床病理分析[J].中华病理学杂志,1990,19(2）:147-149

[7] Laperriere NJ,Cerezo L,Milosevic MF,et al.Primary lymphoma of brain:resultsofmanagement ofamodern cohortwith radiation therapy[J].Radiother Oncol,1997,43(3）:247-252.

[8] Khubchandani SR,Chitale AR.Primary central nervous system lymphoma[J].Indian JCancer,1995,32(4）:200-206.

[9] 肖家和,王大有,邓开鸿,等.脑原发性淋巴瘤的 CT诊断[J].华西医科大学学报,1994,25(2）:223-225.

[10] Deangelis LM.Currentmanagement of primary central nervous system lymphoma[J].Oncology(Williston Park）,1995,9(1）:63-71.

[11] Nelson DF,MartzKL,Bonner H,etal.Non-Hodgkin's lymphoma of the brain:can high dose,large volume radiation therapy improve survival report on a prospective trial by the Radiation TherapyOncology Group(RTOG）:RTOG 8315[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1992,23(1）:9-17.

[12] Neuwelt EA,Goldman DL,Dahlborg SA,et al.Primary CNS lymphoma treated with osmotic blood-brain barrier disruption:prolonged survival and preservation of cognitive function[J].J Clin Oncol,1991,9(9）:1580-1590.

R 739.41

B

1673-5412(2010）05-0437-03

王剑峰(1965-）,男,副主任医师,主要从事肿瘤内科工作。E-mail:419559452@qq.com

2010-06-09）