氟比洛芬酯超前镇痛对围术期应激反应及术后镇痛效果的影响

陈华军，拾翠翠，周 静

(江苏省淮安市妇幼保健院麻醉科 223002)

超前镇痛是指在疼痛刺激之前先给予小剂量镇痛药，以此对伤害性感受产生阻滞效果，防止外周和中枢神经敏化，减少或消除手术创伤引起的疼痛。氟比洛芬酯常用于超前镇痛[1-2]。本研究通过观察氟比洛芬酯超前镇痛对术后镇痛效果及围术期应激反应的影响，寻求较合理的镇痛方法和镇痛时机。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择子宫切除患者100例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄34～55岁，体质量42～76 kg。所有患者无硬膜外腔穿刺禁忌，未接受糖皮质激素治疗，无长期服用麻醉性或非甾体类药物史。近期无接受氧氟沙星类药物治疗史。随机分为A组(超前镇痛组)和B组(对照组)，每组50例。

1.2 麻醉和镇痛方法 患者术前肌注盐酸戊乙奎醚0.5 mg，咪达唑仑3 mg，入室后开放上肢静脉;快速输入乳酸钠林格氏液200～300 m L。在 L2-3或 L3-4椎间隙行腰-硬联合穿刺，腰麻药为0.5%布比卡因(10%葡萄糖注射液1 m L加0.75%布比卡因2 m L)3 m L，术中必要时经硬膜外导管注入0.75%盐酸罗哌卡因5～7 m L。A组患者在切皮前10 min经静脉缓慢注射氟比洛芬酯2 mg/kg。B组患者静脉注射生理盐水10 mL作为对照。术毕两组患者均采用硬膜外镇痛，应用相同镇痛药物，即0.5μg/m L舒芬太尼加1.2%氯普鲁卡因加格拉司琼6 mg，共计200 m L，设置相同镇痛泵参数，即负荷剂量(loading dose，LD)10 m L，背景剂量(back infusin，BI)4 m L，单次剂量(bolus)2 m L ，锁定时间 (lock time，LT)30 min。

1.3 观察指标

1.3.1 术前向患者详细介绍疼痛模拟标尺的意义和使用方法，由指定医师在不了解分组情况下手术后2、6、12、24 h定时随访并记录疼痛模拟评分(VAS)(0分为无痛，10分为剧烈疼痛)、镇静评分(Ram say)(1分:清醒;2分:轻度嗜睡;3分:中度嗜睡易唤醒;4分:难唤醒;5分:不能唤醒)以及镇痛药总量、不良反应等。

1.3.2 两组患者于硬膜外穿刺前(T0)、术后2 h(T1)及次日上午8∶00(T2)3个时点抽取静脉血6 m L，分装3个试管，每管2 m L，即刻送检验中心，测定肾素(Rn)、皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度。

2 结 果

两组患者年龄、身高、体质量及手术时间、术中麻醉药用量比较差异无统计学意义。术后24 h镇痛药液总量B组显著大于A组[(154.2±19.3)m L与(118.6±12.3)m L]。VAS、Ramsay各时点比较差异无统计学意义(表1)。未发现有低血压、恶心呕吐、瘙痒等不良反应病例。两组患者血浆Rn、Cor和ACTH浓度T0时比较差异无统计学意义;T1、T2时均高于T0时(P＜0.05)，B组又高于 A 组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者术后VAS、Ramsay评分比较(分，，n=50)

表1 两组患者术后VAS、Ramsay评分比较(分，，n=50)

指标 组别 2 h 6 h 12 h 24 h VAS A组 0.35±0.110.33±0.160.45±0.110.37±0.13 B组 0.44±0.200.36±0.140.42±0.190.38±0.25 Ramsay A组 1.68±0.621.87±0.701.91±1.011.80±0.86 B组 1.70±0.551.66±0.571.77±1.121.65±1.14

表2 两组患者围术期应激激素变化比较(，n=80)

表2 两组患者围术期应激激素变化比较(，n=80)

与 T0时比较，*:P＜0.05;与A 组比较，△:P＜0.05。

指标 组别 T0 T1 T2 Rn A组 3.13±1.41 5.86±3.01* 5.97±3.23*(ng/mL) B组 3.51±1.60 9.02±4.14*△ 10.30±4.45*△Cor A组 112.39±29.60 143.60±38.21* 152.3±40.41*(μg/L) B组 120.31±30.40 189.24±48.65*△ 190.66±52.48*△ACTH A组 13.61±2.94 18.77±4.22* 20.16±3.83*(pmol/L) B组 14.31±2.65 25.40±4.87*△ 27.46±4.26*△

3 讨 论

包括手术操作在内的各种组织损伤，可以引起脊髓背角神经元兴奋性增强，即“中枢敏感化”[3]。所谓超前镇痛是指在伤害性刺激发生之前给予镇痛治疗，防止中枢敏感化的形成，从而减轻伤害发生后的疼痛，由于其对疼痛感受系统的保护效应，超前镇痛比术后才启用的相同镇痛处理更为有效[4]。而各类手术给实现超前镇痛提供了条件，因为伤害性疼痛刺激的发生时间可以预知。

氟比洛芬酯注射液是一种非甾类抗炎镇痛药。由酯微球和其包裹的氟比洛芬组成，酯微球可选择性地聚集在手术切口和血管损伤部分，使药物具有靶向性。静脉给药后，酯微球释放氟比洛芬酯。后者被迅速水解成活性代谢产物氟比洛芬，被前列腺素合成细胞如巨噬细胞和中性粒细胞摄取，阻止环氧化酶-2(COX-2)的上调，从而抑制前列腺素的合成，发挥镇痛效应[5]。因此，无论术前或术后应用这种药物，都能在一定程度上减轻患者术后疼痛程度。然而，术前应用氟比洛芬酯在术后24 h内的镇痛药用量显著少于对照组，说明术前用药起到了抑制“中枢敏感化”的作用，从而显示出一定的超前镇痛效果。

围术期应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能变化，过度的应激反应会削弱机体的生理储备，如何合理应用各种麻醉技术和药物开展术后镇痛，有效地调控应激反应，缓解患者痛苦成为当前麻醉界研究的热点之一。舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，是镇痛作用最强的阿片类药物，常用于硬膜外镇痛[6]。氟比洛芬酯通过抑制前列腺素的合成，阻碍了创伤所导致的传入刺激产生的经脊髓上传的冲动，从而减少对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的影响，使 Cor、AC TH 产生减少。血浆Cor浓度有昼夜节律变化，上午6∶00～8∶00最高，下午4∶00～6∶00约为晨间的50%，午夜最低。本研究发现两组患者术后2 h及次日上午 8∶00血浆 Rn、Cor、ACTH 浓度较术前(上午 8∶00)显著增高，说明手术对患者而言是一创伤反应源，尽管有合适的麻醉深度及完善的术后镇痛，其应激反应仍然很明显，故减轻应激反应有重要的临床意义。本研究表明，氟比洛芬酯超前镇痛能抑制或减轻该应激反应，并能减少术后镇痛药用量。

[1]金鑫，于泳浩，王国林.氟比洛芬酯对甲状腺瘤切除患者超前镇痛临床观察[J].临床麻醉学杂志，2008，24(3):248.

[2]李萌，陈彦青，刘荣国.氟比洛芬酯超前镇痛在妇科腹腔镜手术中应用[J].临床麻醉学杂志，2007，23(3):331.

[3]庄心良，曾因明，陈佰銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2004:2564.

[4]Dahl JB，Miniche S.Pre-emptive analgesia[J].Br Med Bull，2004 ，71(1):13.

[5]陈蕾，吴蔚宇，张晓峰，等.氟比洛芬酯联合芬太尼用于开胸术后静脉镇痛的研究[J].临床麻醉学杂志，2006，22(8):836.

[6]陈华军，薛涛，花弄影.舒芬太尼用于妇科术后硬膜外与静脉自控镇痛对比观察[J].重庆医学，2009，38(16):2064.