高压氧对老年2型糖尿病下肢血管病变血流参数变化的影响

盘晓荣

(广西壮族自治区人民医院高压氧科，南宁 530021)

糖尿病下肢血管病变是2型糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，其病情重、进展快、截肢率高，是致残的重要原因。目前临床上多为对症治疗，尚缺乏特效的治疗方法。为了寻求更为有效的治疗方法，本科自2000年1月至2006年1月对40例临床确诊为2型糖尿病下肢血管病变的老年患者在常规药物治疗基础上加用高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗，并与同期仅用常规治疗的40例患者进行治疗前、后下肢血管彩色多普勒超声血流参数的变化结果对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例为本院内分泌代谢科门诊和住院患者，2型糖尿病诊断符合 1999年 WHO糖尿病诊断及分型标准[1]，全部患者均经彩色多普勒超声检查证实存在下肢血管病变(内膜增厚、血管硬化、斑块、管腔狭窄或闭塞等)，且合并有下肢血管病变症状之一，如麻木、静息痛、冷感、足背动脉博动减弱或消失、间歇性跛行、足趾感染等。按随机抽样方法分为高压氧综合治疗组(HBO组)和常规治疗组(对照组)各40例。对照组男23例，女17例，年龄 61～74岁，平均(66±5.5)岁，糖尿病病程4～9年，糖尿病下肢血管病变病程9～38个月，平均(2.7±1.2)年，其中合并高血压18例、脑血管病12例、冠心病12例、糖尿病肾病8例;HBO组男22例，女18例，年龄 62～76岁，平均(67±5.8)岁，病程 4～10年，糖尿病下肢血管病变病程10～40个月，平均(2.5±1.3)年，其中合并高血压 17例、脑血管病14例、冠心病10例、糖尿病肾病7例。两组患者在治疗前年龄、性别、病程、血糖指标、糖尿病病程及糖尿病下肢血管病变的表现等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 两组患者均用0.9%氯化钠注射液250 m L，加前列地尔注射液(H)(批准文号:国药准字H10980024，北京泰德制药有限公司生产)10 ug静脉滴注，每天1次，15 d为1疗程，并根据病情应用普通胰岛素、磺脲类或双胍类药物控制血糖，严格饮食控制及对症等常规治疗。

1.2.2 HBO治疗 HBO组在常规治疗基础上加用HBO治疗(先使用前列地尔注射液滴注完后再进舱治疗)。采用大型医用空气加压氧舱(山东烟台宏远氧业有限公司生产的GY 3200/0.3CQ-30型)。患者进舱后匀速加压25 min至0.2 MPa(2 ATA)，稳压60 min，戴面罩吸纯氧，分2次，中间休息5 min，改吸舱内空气，匀速减压 30 min至常压后出舱，每天治疗1次，10次为1个疗程，每半年治疗2个疗程。共治疗3年，疗程结束后进行疗效评价。

1.2.3 疗效观察 多普勒超声(采用GE公司生产的LOGIQ7彩色超声诊断仪)检测两组患者，分别于治疗前、治疗3年后(在安静状态下、室温22～27℃、检测腘动脉时用俯卧位，检测足背动脉时用仰卧位)应用彩色多普勒超声仪，频率为10 MHz的线阵血管探头检查，测定双下肢腘动脉及足背动脉收缩期最高流速(Vmax)及阻力指数(RI)各1次。

2 结 果

两组治疗前各检测指标差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后对照组Vmax较治疗前高(P＜0.05)，RI无明显变化(P＞0.05)。H BO组Vmax、RI与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01)，HBO组与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.01)，HBO组Vmax较对照组高(P＜0.01)，RI较对照组低(P＜0.01)。说明治疗后两组的血管流通均有改善，但HBO组改善更明显(表1、2)。

表1 两组治疗前、后Vmax比较(，m/s)

表1 两组治疗前、后Vmax比较(，m/s)

组别 n腘动脉治疗前 治疗后足背动脉治疗前 治疗后HBO组 400.308±0.0160.435±0.032 0.064±0.0430.135±0.036对照组 400.305±0.0140.242±0.041 0.062±0.0440.034±0.028 t 0.89 23.46 0.21 14.00 P 0.3762 0.0000 0.8342 0.0000

表2 两组治疗前、后 RI比较()

表2 两组治疗前、后 RI比较()

组别 n腘动脉治疗前 治疗后足背动脉治疗前 治疗后HBO组 400.961±0.0580.852±0.053 1.081±0.0480.884±0.043对照组 400.963±0.0620.971±0.065 1.083±0.0561.088±0.052 t 0.15 8.97 0.17 19.12 P 0.8812 0.0000 0.8655 0.0000

3 讨 论

老年2型糖尿病患者由于病程长，常合并下肢血管病变，发病率、致残率高，预后差。据统计，大于40岁且病程超过5年的2型糖尿病患者下肢血管病变发生率达90.8%，重度以上者占43.3%[2]。严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。糖尿病下肢血管病变多发生于膝以下的胫、腓动脉，呈多部位节段性，发病机制可能是长期的高血糖状态导致蛋白非酶糖化和多元醇通路活化[3]，使基膜增厚，管腔变窄，组织缺血、缺氧;肌醇的流失影响Na+、K+、ATP酶活性，使神经传导速度减慢;血液流变学改变即高糖、高脂、高凝、高黏度使血液流动速度减慢，血红蛋白糖化后携氧能力降低，导致血氧含量处于血红蛋白高度饱和而物理溶解氧量下降的状态，更加重了组织的缺血、缺氧以及自由基产生过多，其病理改变为不同程度的动脉粥样硬化。年龄和病程增加是2型糖尿病下肢血管病变的危险因素。本研究均为老年患者，年龄大、病程长，下肢动脉均可能存在不同程度的老化，即动脉粥样硬化，导致血管功能失调，血液循环障碍。早期的下肢动脉硬化一般无临床症状，但随着病程的进展，当下肢动脉硬化到一定程度，使局部供血、供氧发生障碍时才产生一系列症状，因此，早期发现困难，而及时正确的治疗能改善病情，预防截肢，所以早期有效的防治具有非常重要的意义。多普勒超声检查是目前诊断和观察糖尿病下肢血管病变的一种较经济、患者易接受的无创性检查手段，本科将其作为治疗前糖尿病下肢血管病变诊断和治疗前、后下肢血流参数变化的检测手段。

近年来，随着HBO医学的发展，它在治疗全身或局部缺血、缺氧性疾病中的应用已逐渐受到重视，作者认为 HBO旨在通过干预老年2型糖尿病下肢血管病变的发病机制来达到预防和治疗糖尿病下肢血管病变的目的。HBO治疗的可能机制在于:(1)HBO提高血氧含量、血氧分压，增加血氧弥散距离和范围，改善神经组织的缺血、缺氧状态，促进水肿的消退[4];同时，物理溶解氧量大大增加，迅速有效地改善因糖化血红蛋白增加而导致的组织缺血、缺氧状态，同时有氧代谢旺盛，葡萄糖消耗增多，使高血糖降低，尿糖减少。(2)HBO可改善微循环与细胞代谢，使三磷酸腺苷(ATP)生成增多，抑制抗胰岛素激素(生长激素和胰高血糖素)的作用，纠正酸碱失衡，增加S肽的分泌等，提高组织对胰岛素的敏感性[5]。(3)HBO下血凝系统被抑制，而抗血凝系统被激活，凝血酶原指数、血小板凝集率降低，全血黏度下降，增加红细胞变形能力，使患肢血流加快，血管病变得以改善。(4)HBO可促进成纤维细胞分裂，促进胶原纤维形成，加快毛细血管再生，促进侧支循环形成[6]，改善长期处于低氧代谢状态的患肢血供，从而缓解临床症状。(5)HBO提高超氧化物歧化酶(SOD)含量，加强清除自由基和抗氧化能力，减少再灌注对组织的损伤[7]。(6)HBO治疗改善机体各脏器、组织的供氧，可以减轻、减少和延缓糖尿病并发症的发生。并对心脑血管、神经炎、视网膜病变、肾脏血管损害有治疗作用[8]。(7)HBO可增强血脑屏障的通透性，有利于药效的发挥作用来达到降低血糖、改善血管流通，从而改善症状的目的。

糖尿病时因前列腺素底物减少而使生成减少，干扰组织细胞的能量供给，而前列地尔的主要成份为前列腺素E1。前列腺素E1是花生四烯酸的衍生物，是一种具有多种生物活性的血管扩张剂[9]，HBO下由于血氧分压增高，血管进行自动调节的原因，可以引起血管平滑肌收缩、血流量减少，但血液中氧含量显著增加，组织内氧含量的增加远超过因血流量减少而引起的氧含量降低。为了避免低灌注状态，本科在进氧舱治疗前用前列地尔扩张血管，以对抗HBO的缩血管作用，从而增强药物对组织的渗透性，更好地发挥药物的治疗效果。

糖尿病下肢血管病变是一种慢性进行性并发症，针对其发病机制，除控制血糖外，改善患肢血液循环及缺氧，促进侧支循环的形成，增加局部供血、供氧及能量供应是治疗的关键。但临床上现存的治疗方法，不能从根本上解决血管和代谢的障碍，为此，本科尝试HBO综合治疗，取得了下肢血管血流参数变化，血管流通改善的效果。HBO治疗10余次后，患肢麻木、静息痛、冷感、间歇性跛行等临床症状均有不同程度的改善。通过治疗3年后腘动脉和足背动脉血流参数的变化，对照组的收缩期最高流速加快，阻力指数无明显改变，说明对照组血流加快，动脉硬化没有明显加重。HBO组治疗后下肢动脉血流明显加快，阻力指数明显降低，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，说明 HBO组较对照组血管弹性明显好转，血管流通情况明显改善。提示HBO与常规治疗同时应用在改变糖尿病下肢血管血液流通方面效果明显，是防治老年2型糖尿病下肢血管病变的有效治疗方法。由于老年2型糖尿病患者常合并有高血压、冠心病或脑血管疾病等，而活动性出血为HBO治疗的绝对禁忌证，血压大于160/100 mm Hg、心率小于60次/分为HBO治疗的相对禁忌证，因此，对有活动性出血的患者应特别慎重，待出血停止、病情稳定后才予进舱治疗，而为了治疗安全和疗程的连续性，在治疗中要特别注意血压和心率的变化情况，维持血压稳定;再者HBO有降低血糖的作用，在治疗过程中应密切观察血糖、尿糖的变化，适时调整降糖药物剂量，为防止低血糖的发生，宜在餐后进行HBO治疗，而且在血糖达到高峰时吸氧，也可增加对血糖的利用。由于HBO治疗时新陈代谢加快，体力消耗大，体质过度虚弱、严重营养不良或重度糖尿病患者不宜HBO治疗。本研究治疗过程中未发现任何不良反应，HBO综合治疗糖尿病下肢血管病变是安全可靠的。为了巩固临床治疗效果，最好能每半年重做1～2个疗程 HBO治疗。

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