三级康复对脑损伤后运动功能恢复的疗效观察

116013 沈阳军区大连疗养院康复医学中心 姜成立 雄鹰 李年贵 耿艳 徐殊

116021 解放军第210医院 王丽萍 李欣

脑外伤和脑出血是脑损伤最常见的病因。脑损伤的幸存者常遗留明显残疾，且神经功能恢复较差。康复治疗对脑损伤的治疗具有重要作用[1]。根据我军卫勤保障特点，建立规范的康复治疗体系，对促进脑外伤伤员神经功能恢复、降低致残率、提高生存质量有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对象为2007-10—2009-10入解放军第210医院治疗2～3周的脑损伤患者 (包括脑外伤和脑出血)。入选条件：①脑外伤患者有明确外伤史，脑出血患者符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[2]，均经头颅CT证实。②脑出血患者为初次发病或虽既往有发作但未遗留神经功能障碍者。③年龄在79岁以下，神经功能缺损评分＞7分。排除条件：①蛛网膜下腔出血。②住院期间病情恶化，出现新的出血。③有心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭，不能进行康复治疗。入选患者共72例，其中脑外伤8例 (6例为交通肇事，2例为施工事故)，脑出血64例，根据年龄、性别、病因、既往史评分及并发症评分配对，随机分为三级康复组和对照组，每组36例，两组基本情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组病例入院时基本情况比较(表1)。

表1 两组病例入院时基本情况比较

1.2 治疗方法

1.2.1 急性期(1～21 d) 两组患者在医院治疗期间均接受常规的外科或内科药物治疗，三级康复组生命体征稳定1周内接受康复治疗，主要包括卧位和坐位正确姿位的摆放、患侧肢体各关节的被动训练、健侧肢体主动活动的指导训练、床头抬高坐位训练及针灸、理疗(一级康复治疗)。对照组在临床医生指导下自行锻炼，或患者家属根据一些对疾病的认识，帮助患者进行被动锻炼。

1.2.2 亚急性期及恢复期(21～60 d) 两组患者入疗养院后在行高压氧仓、针灸和理疗的同时，根据病情的不同阶段，接受运动疗法、作业疗法、日常活动能力训练等康复治疗。两组治疗内容相同，包括：①关节活动范围的维持。②健、患侧翻身练习。③桥式练习。④坐位平衡训练。⑤体位转移训练。⑥站立及站位平衡训练。⑦步行训练。⑧作业疗法。根据患者功能障碍的不同程度及时进行相应的进食、穿衣、入厕等日常活动，并行斜面砂磨板、滚筒运动、桌面训练板及精细运动的物品的应用训练[3](二级康复治疗)。

1.2.3 维持期(3～6个月) 三级康复组回到干休所或家庭后，由康复治疗师上门指导或进行必要的康复训练，提高患者日常生活能力，直至随访结束(三级康复治疗)，对照组仅作康复指导。

1.3 评定标准 神经功能缺损评分采用美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)，运动功能的评定采用Brunnstrom六级评定法，日常生活活动能力的评定采用Barthel指数法，均在医院开始康复治疗前、入疗养院时、在疗养院康复治疗2个月及6个月随访时进行评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包进行统计学分析。数据主要以x±s表示，同一组治疗前后定量数据比较采用配对样本t检验，两组间定量数据比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能缺损程度评分比较 康复治疗前两组神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义。三级康复组在医院接受一级康复治疗后，虽神经功能缺损评分较未接受一级康复的对照组略有降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。两组二级康复治疗的前后神经功能缺损评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明康复治疗能改善脑损伤患者的神经功能缺损程度。同时，治疗后神经功能缺损评分组间比较，三级康复组疗效显著优于对照组(P＜0.05)。出院后，三级康复组的神经功能缺损评分还在继续降低，而对照组则与出院时比较变化不明显。两组病例治疗前后神经功能缺损评分情况比较(表2)。

表2 两组病例治疗前后神经功能缺损评分情况

2.2 运动功能恢复比较 康复治疗前两组运动功能差异无统计学意义(P＞0.05)，虽然经医院康复治疗后，三级康复组Brunnstrom分级略有提高，但差异无统计学意义(P＞0.05)。在疗养院康复治疗后两组都提高了Brunnstrom分级，但治疗后达到轻度运动障碍的患者，三级康复组明显多于对照组。特别是出院后，三级康复组的患者运动功能还在继续提高，而对照组与出院时比较则无明显变化。两组病例治疗前后运动功能恢复情况比较(表3)。

表3 两组病例治疗前后运动功能恢复情况

2.3 日常生活活动能力改善情况比较 两组患者日常生活活动能力评分在治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。虽然在医院康复治疗后，三级康复组日常生活活动能力评分高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。在疗养院康复治疗后，两组患者治疗前后日常生活活动能力评分差值相比较有统计学意义(P＜0.05)，提示康复治疗能提高患者的日常生活活动能力。而比较两组治疗前后日常生活活动能力评分差值变化时，三级康复组在改善日常生活活动能力评分方面优于对照组(P＜0.05)。两组病例治疗前后日常生活活动能力改善情况比较(表4)。

表4 两组病例治疗前后日常生活活动能力改善情况

3 讨论

脑外伤和脑出血发生后，神经系统的损伤与颅内血肿相关，随着颅内血肿的吸收、血肿周围区域水肿的消退、颅内压的下降和部分坏死区边缘神经细胞“休克期”的过去，中枢神经系统功能可能有一定的自然恢复[4]。但是，这种恢复是有限的。临床观察表明，单纯使用细胞保护剂不能充分地促进脑损伤后的恢复。

脑的可塑性和功能重组是脑损伤康复的主要机制。神经功能重组的机制可能与肢体运动使相关的神经支配的兴奋性增加和/或在脑损伤病灶半球中兴奋性神经元增加有关[5]。针对脑损伤后运动功能损伤的常规康复治疗主要是运动训练，包括被动运动和主动运动。康复治疗有助于脑损伤患者运动功能恢复，已得到大量临床实践证实。脑损伤康复流程分为急性期、恢复期和维持期。急性期康复是“一级康复”，是病人在医院接受急诊或神经科治疗的同时早期的康复治疗；恢复期康复是“二级康复”，是病人在康复病房或康复中心的康复治疗；维持期康复是“三级康复”，是病人在社区或家中的继续康复治疗。

在三级康复体系中，一级康复治疗的目的是辅助临床治疗，防止继发并发症的发生。在脑损伤急性期，患者由于意识障碍、卧床和肢体活动受限，不仅可能发生影响预后的并发症，如肺内感染；还可能发生影响康复进程的并发症，如肢体肿胀、肌肉挛缩、关节活动受限等。因此，在生命体征稳定后，应尽快开展床旁的康复治疗，争取尽早使功能得到改善。一级康复的内容以体位变化、患侧肢体被动运动为主，健侧肢体积极主动运动。动物实验表明，这种早期的运动训练一方面可以减轻由外伤或出血性损害快速发展所致的对侧神经元变性和退变，从而起到神经细胞保护作用[6]；另一方面通过抑制神经细胞凋亡、减少病灶范围达到改善脑出血后中枢神经损伤[7]。本研究中，三级康复组患者由于在医院住院期间就接受了康复治疗，来疗养院时，神经功能缺损、运动功能及日常生活活动能力的评分均好于对照组。但由于一级康复治疗时间短，一般在1～2周，同时又是以体位改变、患侧肢体被动训练为主，因此对改善患者神经功能缺损和患侧肢体功能恢复的作用有限，导致差异无统计学意义。但是，一级康复治疗可以减少肺内感染的发生率，也使得患者很少发生关节僵直、肌痉挛、废用性肌肉萎缩等并发症，因此，有利于恢复期的主动运动为主的康复治疗的进行。而对照组患者未进行积极的康复治疗，肢体运动受到一定限制，可能造成功能废用，从而影响其后的功能恢复。

二级康复是三级康复治疗体系中承上启下的重要阶段，通常需要在康复医院或治疗医院的康复科进行。在这个阶段由众多人员组成康复小组，而且利用各种专业技术和康复医疗设施给脑损伤患者提供康复治疗，最大限度增强自然恢复能力，利用康复训练增进功能恢复；创造神经机能恢复的最佳条件。康复治疗通过向中枢传入外周的各种浅、深和复合感觉刺激，并诱发各种传出神经冲动的释放，促进中枢神经系统的功能重组，发挥病灶周围和对侧神经细胞的功能代偿，启用潜伏的神经通路，改变突触的敏感性，最大程度促进和利用中枢神经系统的可塑性[8]。在疗养院接受康复治疗的脑损伤患者，无论三级康复组还是对照组，经过系统的康复治疗后，神经功能缺损评分、运动功能恢复及日常生活活动能力改善情况等，均好于治疗前(P＜0.05)。虽然三级康复组和对照组康复治疗的方法和内容都是相同的，但经过二级康复治疗后，三级康复组康复疗效明显优于对照组(表2～4)。这种差异就是规范性三级康复和一般康复的差异。一级康复的尽早实施，不仅可使急性期脑损伤病人并发症减少，还帮助患者抑制异常的运动模式，发展正常的运动模式，预防和矫正各种误用综合征，有利于康复期的康复治疗，对运动功能预后有利。这些结果既表明康复治疗在脑损伤治疗过程中的重要性，同时也表明，为使神经功能得到最大程度的恢复，必须重视规范的康复治疗，积极开展急性期的康复治疗，即一级康复治疗。

由于二级康复需要多学科专业人员和相应的康复医疗设施，同时康复治疗的内容多(包括物理疗法、运动疗法及药物治疗)、疗程长(通常以1个月为一疗程)，使得其在驻军医院或中心医院开展受到限制。而疗养院不仅有地理、气候及自然因子等优越条件，而且在物理疗法上有多年的深厚积累，最适宜进行二级康复。特别是疗养院“平时保健康、战时保打赢”的后勤保障的性质，也需要建立和健全适应开展脑损伤二级康复治疗的体系。

三级康复是恢复后期及后遗症期的康复治疗，是二级康复治疗的延续和巩固。这个阶段的目的在于如何使患者更加自如地使用患侧，如何更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种家庭日常生活能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。脑损伤患者重返部队一般需要3～6个月的康复治疗，而重症患者可能需要1年甚至更长时间。由于我军卫勤保障的特点，一部分还需要继续康复治疗的患者可能转回干休所或家庭进行。但这个期间的康复治疗不是随意的，而是需要再由专业人员执行或者指导。从治疗6个月后的随访情况看，三级康复组神经功能缺损评分、运动功能恢复及日常生活活动能力改善情况均好于出院时，而对照组则变化不显著。康复治疗的目的不仅是使患者最大程度地恢复神经功能，还要使患者正确地利用恢复的神经功能。规范的康复治疗在帮助患者抑制异常的运动模式同时，有助于发展正常的运动模式，预防和矫正各种误用综合征。因此，为使脑损伤患者做到真正意义上的回归部队、回归家庭，必须重视维持期的康复。

因此，在脑损伤的治疗中，三级康复治疗是其中的重要部分。作为卫勤保障体系一部分的疗养院，积极与驻军医院和干休所共同构建脑损伤三级康复体系，规范三级康复治疗内容，才能发挥“平时保健康、战时保打赢”的职能，有效地促进脑损伤患者肢体运动功能恢复，减少残疾，改善生活质量，最大程度地回归部队和家庭。规范化的三级康复各个阶段的康复治疗相互联系，各有侧重，最终达到最大程度地减轻神经功能缺损，使脑损伤患者不留或少留后遗症的康复治疗目的。

[1]Teasell RW，Kalra L.What's new in stroke rehabilitation：back to basics[J].Stroke，2005，36(2)：215-217.

[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经外科杂志，1996，29(6)：379-380.

[3]胡永善.脑卒中三级康复治疗方案的探讨[J].中华全科医师杂志，2005，4(12)：712-714.

[4]NellesG，Jentzen M.Arm training induced brain plasticity in stroke studied with serial positron emission tomography[J].Neuroimage，2001，13(6)：1146-1154.

[5]Richards LG，Stewart KC，Woodbury ML，et al.Movementdependentstrokerecovery：asystematic review and metaanalysisof TMS and fMRI evidence[J].Neuropsychologia，2008，46(1)：3-11.

[6]Del Bigio MR，Yan HJ，Buist R，et al.Experimental intracerebral hemorrhage in rats：magnetic resonance imaging and histopathological correlates[J].Stroke，1996，27(12)：2319-2320.

[7]Sim YJ，Kim H，Kim JY，et al.Long-term treadmill exercise overcomes ischemia-induced apoptotic neuronal cell death in gerbils[J].Physiol Behav，2005，84(5)：733-738.

[8]Kleim JA，Barbay SA，Cooper NR，et al.Motor learningdependent synaptogenesis is localized to functionally reorganized motor cortex[J].Neurobiol Learn Mem，2002，77(1)：63-77.