4种手术方式治疗成人腹股沟疝的临床对比

张学云，周振理

4种手术方式治疗成人腹股沟疝的临床对比

张学云1，周振理2

目的：评价不同手术方法治疗腹股沟疝的临床效果。方法：对359例成人腹股沟疝患者分别采用4种手术方式治疗，观察术中、术后多个临床指标，比较疗效。结果：TAPP组平均术后住院时间明显少于其他3组（P＜0.05），平均住院费用高于其他治疗组（P＜0.05），Bassini组术后并发症发生率、复发率均高于其他3组（P＜0.05）。结论：无张力疝修补术与传统疝修补术相比，都具有创伤小、并发症少、复发率低的优点，而TAPP恢复快的特点更明显，但费用高、学习曲线长是其不足之处。

腹股沟疝；手术方式；无张力疝修补术

成人腹股沟疝不能自愈，外科手术是最为有效的治疗手段。我们分析天津市南开医院自2005年1月—2009年12月收治并获得随访的369例成人腹股沟疝的临床资料，探讨采用不同术式的治疗效果及各自特点。

1 临床资料

本组共369例，男348例，女21例；年龄18～97岁，平均62.9岁。斜疝340例(其中双侧23例)，直疝20例，股疝1例，马鞍疝1例，斜疝、直疝并存(双侧)2例，滑动疝5例。将其中采用Bassini传统疝修补术、平片（Lichtenstein）无张力疝修补术、疝环充填式(Rutkow)疝修补术、经腹腔腹膜前假体植入疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)4种不同术式治疗的352例腹股沟疝患者分为4组，4组患者的相关情况见表1、表2。

2 方法

2.1 临床指标观察计量指标：（1）平均手术时间；

表1 4组腹股沟疝患者腹股沟疝类型（n）

表2 4组腹股沟疝患者疝气分型

（2）平均术后住院时间；（3）平均术后最高体温；（4）术后最高体温出现时间；（5）住院费用；（6）术后排气时间。计数指标：分别记录4组病例中出现以下情况的例数：切口感染、切口血肿、血清肿、尿潴留、阴囊水肿、内脏损伤、腹股沟区异物感、慢性疼痛、睾丸萎缩、性功能障碍及疝复发。

2.2 随访随访时间2～56个月，平均26个月。随访内容通过专门设计的表格，包含手术后可能发生的并发症及疝的复发。

2.3 统计方法采用SPSS 13.0统计软件包，对计量资料方差齐者进行两组的t检验，不齐者进行秩和检验，对于计数资料进行χ2检验，对于1≤T(理论频数)≤5采用校正χ2值，以P＜0.05表示两组差异有统计学意义。

3 结果

2.4 治疗方法352例均行手术治疗。其中采用Bassini疝修补术55例，平片无张力疝修补术51例，疝环充填式修补术226例，经腹腔腹膜前假体植入疝修补术20例，TEP3例，Modified Kugel补片无张力疝修补术7例，而7例患者因肠坏死行坏死肠管切除、肠吻合后，仅行疝囊高位结扎或单纯缝合。

3.1 临床计量指标TAPP组术后平均住院时间为5.1 d，明显少于其他3组（均P＜0.05）；TAPP组平均住院费用为16 387.7元，高于其他治疗组（均P＜0.05）；TAPP组的术后排气时间（1.8 d）与Bassini组（2.3 d）相比较，P＜0.05；4组患者在平均手术时间、平均术后最高体温、最高体温出现时间方面，两两比较后，均无统计学差异（P＞0.05）。详见表3。

表3 4组腹股沟疝患者临床计量指标比较

表3 4组腹股沟疝患者临床计量指标比较

注：与TAPP组比较，*P＜0.05

平均手术时间（min）平均术后住院时间（d）平均术后最高体温（℃）最高体温出现时间（h）住院费用（元）术后排气时间（d）Bassini组115±10 7.8±0.9*37.7±0.6 24.6±2.3 11 793.5±176.3*2.3±0.8*Lichtenstein组116±14 8.0±1.1*37.4±0.4 26.8±2.7 12 060.5±227.5*2.0±0.8 Rutkow组111±17 7.2±1.5*37.4±0.5 24.6±2.4 10 026.5±196.8*2.1±0.6 TAPP组108±13 5.1±0.9 37.3±0.4 23.3±2.0 16 387.7±201.8 1.8±0.7

3.2 临床计数指标4组患者中，发生切口感染6例，经抗生素、清洁换药或外敷中药消炎散后治愈。切口血肿1例，经B超导向下穿刺治愈。血清肿3例，1例经B超导向下穿刺，2例积液较少而自行吸收。尿潴留11例（其中5例并有前列腺增生），8例给予导尿处理，3例热敷处理后自行排尿。阴囊水肿11例，经抬高患肢和（或）硫酸镁湿敷后好转。内脏损伤1例，为滑动疝，术中误把膀胱当作疝囊打开，发现及时，予以修补，术后给予膀胱冲洗，恢复顺利。异物感4例，半年至1年后消失。慢性疼痛5例，4例经口服镇痛药治疗症状缓解，1例采用局部神经阻滞（5%利多卡因、醋酸泼尼松龙行疼痛点周围注射），效果满意。睾丸萎缩1例。并发症分布详见表4。

表4 4组患者手术后并发症及复发情况比较（n，%）

4组总并发症发生率分别为16.36%、9.80%、11.95%和10.00%，Bassini组高于其他3组（P＜0.05）。其他各组间并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

腹股沟疝外科经历了高张力修补、低张力修补、无张力修补三个阶段的变革，其术式有几十种之多。以下就本研究提及的4种具有代表性的术式做简要讨论。

4.1Bassini疝修补术1884年，Bassini开创的疝修补术一直沿用至今，被喻为疝外科史上的一个里程碑。它主要是通过将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘在精索的后方缝合至腹股沟韧带上（致精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间），以增强腹股沟管后壁。主要适用于青壮年腹股沟斜疝患者、疝块较小的老年斜疝病人，以及腹横筋膜明显缺损、腹股沟管后壁薄弱的斜疝患者。Bassini疝修补术是一种有张力的修补术，本研究中Bassini组55例，9例术后出现并发症，发生率为16.36%；疝复发2例，复发率为3.64%。上述两项指标均高于其他3组。Bassini疝修补术因其高并发症、高复发率，在很大程度上已为无张力疝修补术所取代。如今，Bassini疝修补术多被应用于某些特殊情况的疝修补，如本研究Bassini组55例患者中，有23例为嵌顿疝，其中11例伴有小肠不同程度的坏死，均采用了Bassini疝修补术。

4.2 平片无张力疝修补术1989年Lichtenstein提出了无张力修补的新概念(Tension--free hernia repair)，以补片缝合于腹股沟管后壁，直接修补加强后壁结构。此术式缝合无张力，操作简单、快捷，不需要缝合联合肌腱及腹股沟韧带等，损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经可能性小。适用于原发性或复发性腹股沟斜疝，术后疼痛小，恢复快，早期活动时间提前[2]，故应用范围较广。本组患者中采用平片无张力疝修补术51例，临床疗效满意。周林等[3]对25例腹股沟嵌顿疝患者采用Lichtenstein术治疗，术后无1例发生切口感染，6个月后的随访亦无1例复发，拓宽了平片无张力疝修补术的应用范围。

4.3 疝环充填式疝修补术Rutkow与美国Bard公司合作生产定型专利产品Bard Mesh Per-Fix Plug，专门用于腹股沟疝手术。它是以圆锥形疝环填充物塞入内环或缺损处并缝合固定，再用补片缝合修补腹股沟管后壁。双层修补，复发率更低。马颂章等[4]总结我国2001年报道的2 262例疝环充填式腹股沟疝修补术，术后复发率为0.53%；2005年报道的4 825例，术后复发率为0.27%。本研究中，采用疝环充填式疝修补术治疗的患者226例，占总例数的61.25%。国内有临床报道[5]，疝环充填式修补术较平片修补虽复发率低，但术后疼痛、异物感等却较平片修补明显，可能与充填疝环的网塞刺激腹膜及切口周围组织，疝环填充修补物多，大量成纤维细胞长入形成较大的组织团块有关。本组患者中，Rutkow组与Lichtenstein组在手术时间、住院时间、术后并发症和复发率方面无显著性差异，均具有术后恢复快、复发率低的优点。

4.4 经腹腹膜前假体植入疝修补术目前是腹腔镜疝修补术的主要术式。TAPP法是在腹腔内切开内环口处的腹膜，并分离腹膜外组织，显露出腹股沟处的结构，处理疝囊。选择适合的补片置于腹膜外的腔隙内，用钉合器将补片周边与腹直肌、腹壁、腹股沟韧带等组织钉合，将分开的腹膜边缘原位钉合。TAPP是通过切开腹膜进入腹膜前间隙，解剖清楚，手术标志容易辨认，手术操作空间大，符合疝修补术的原则。本组患者中，TAPP组在术后住院时间方面优于其他组，但在住院费用方面则高于其他组。

成年腹股沟疝形成后已无自愈可能，手术修补是治愈腹股沟疝的唯一选择。然而，因其手术方法种类繁多，各具特点，术式的选择便成为了腹股沟疝治疗的关键环节。金小祥等[6]对162例腹股沟疝患者采用了传统疝修补术、开放式无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术3种手术方法，通过临床对比分析表明，3种方法在手术时间、住院时间、术后并发症、复发率、住院费用等方面各有利弊，宜针对不同病情采用个体化治疗方案。腹股沟疝手术术式的选择上，一方面要考虑到各种术式所具有的特点，如创伤的大小、恢复的快慢、并发症的多少、复发率的高低等；另一方面还要考虑到患者病情、经济条件、医生对各种术式的熟练程度等因素，只有这样才能为患者选择一种最优方案，达到最佳治疗目的。

[1]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组．成人腹股沟疝、股疝手术治疗方(修订稿)[J]．中华普通外科杂志，2004，19(2)：126．

[2]Aytac B，Cakar KS，Kar Amercan A．Comparison of Shouldice and Lichtenstein repair for treatment of primary inguinal hemia[J]. Acta Chir Belg，2004，104(4)：418．

[3]周林，谭群亚，高国栋，等．无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝25例[J]．中国中西医结合外科杂志，2009，15(2)：137．

[4]马颂章，韩加刚．无张力疝修补手术的回顾和展望[J].中国实用外科杂志，2006，26(11)：813．

[5]胡建山．两种无张力疝修补术式的对比研究[J].实用预防医学，2006，13(5)：1310．

[6]金小祥，金水泉，蔡定军，等．162例腹股沟疝修补术的个体化治疗[J]．中国中西医结合外科杂，2009，15(3)：261．

（收稿：2010-03-10修回：2010-05-12）

（责任编辑孔棣）

Comparative Study on Four Procedures to Treat Adult Inguinal Hernia

Zhang Xueyun,Zhou Zhenli.

Post-graduate College,Tianjin Medical University,Tianjin(300070),China

ObjectiveTo evaluate the clinical results of different surgical procedures in treating adult inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 359 patients with inguinal hernia undergoing hernia repair, with 4 different procedures,including traditional Bassini,Lichtenstein tension-free hernioplasty,Rutkow hernia-ring filling,and transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP)were analyzed retrospectively.Many clinical indexes were observed to compare the treatment effects of the four operation procedures.ResultsThe average length of stay in group TAPP was less obviously than that in the other groups(P＜0.05).The cost of hospitalization of group TAPP was more than that in the other groups(P＜0.05).The complication rate and the recurrence rate of Bassini group were higher than those in the other groups(P＜0.05).Conclusion Tension-free hernioplasty shows some advantages to compare with traditional herniorrhaphy,such as small trauma,few complications and low recurrence rate.

inguinal hernia,operation mode,tension-free hernioplasty

R656.2+1

A

1007-6948(2010)04-0430-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.012

1.天津医科大学研究生院(天津300070）

2.天津市南开医院第一外科（天津300100）