登楼梯耐力试验在术前评估80岁以上胆道病人心肺功能的作用

鲁葆春，任培土

登楼梯耐力试验在术前评估80岁以上胆道病人心肺功能的作用

鲁葆春，任培土

目的：评价登楼梯耐力试验在术前评估80岁以上胆道病人心肺功能的作用。方法：对126例80岁以上胆道疾病患者术前采用登楼梯耐力试验测定，分析登楼梯耐力试验与术后心肺并发症的关系，并对这些患者的临床资料进行回顾性分析。结果：80岁以上胆道病人登楼梯耐力试验高度与术后发生心肺并发症的风险一致，具有显著性差异。结论：登楼梯耐力试验测定和调查是术前评估80岁以上胆道病人心肺功能和死亡风险的一种有效而简单易行的方法。

胆道疾病；心肺功能；登楼梯耐力试验；高龄

随着世界人口的老龄化，高龄胆道疾病患者发病率有明显上升趋势。鉴于其除高龄本身的风险外，还存在着手术和潜在疾病的风险，其术后并发症及死亡率明显增高。因此，术前确切地评估心肺功能储备能力80岁以上胆道疾病患者显得尤为重要。2002年1月—2007年1月，我们根据高龄胆道病人的生理特性和发病特点将登楼梯试验改变为登楼梯耐力试验，用于评估高龄胆道病人围手术期风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组227例中男89例，女138例；年龄80～96岁，平均（83.15±2.18）岁。手术组126例，男54例，女72例。年龄80～95岁，平均（81.25± 2.31）岁。非手术组101例，男41例，女60例。年龄80～96岁，平均（83.25±2.11）岁。发病至就诊时间最短为2 h，最长为4 d，平均(36.24±7.45)h。急诊入院162例。诊断为急性胆囊炎胆石90例，合并胆囊颈部结石嵌顿和胆囊周围积液47例；胆总管结石伴感染96例；合并梗阻性化脓性胆管炎17例；胆源性胰腺炎16例；胆囊息肉合并感染8例；胆囊癌伴感染11例；高位胆管癌并发梗阻3例；胆囊坏疽穿孔2例；胆总管、胆囊十二指肠瘘1例。

1.2 伴随疾病本组227例中，有明确伴随1～4种不同类型的合并症者246例，伴随病发生率108.4%。手术组的伴随疾病率为78.6%，非手术组的伴随疾病率为145.5%。其伴随疾病有前列腺肥大、胃溃疡、白内障、贫血、低血钾、直结肠癌、肺癌、肝癌、胰腺癌等，共56例。手术组126例中曾接受过各种手术47例，其中胆囊、胆道手术史25例。伴随疾病的类型和分布见表1。

表1 227例伴随主要疾病的类型和分布

1.3 心、肺功能检查手术组126例心功能检查（包括EF测定），其中发现23例心电图异常，其主要是窦性心律不齐，其次有窦性心动过缓、房性或室性早博、Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞、房颤、ST段下降、T波倒置与低平等。对126例病人围术期均作左心室射血分数（EF）、1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量占预测值百分比（FVC%）、FEV1/FVC测定，见表2。肺部检查提示肺部病变13例，以肺部纹理增粗，肺气肿为主，部分病人伴有肺炎。

1.4 登楼梯耐力试验根据高龄胆道疾病患者的生理特性和发病特点将登楼梯试验改变为登楼梯耐力试验。分为测验和调查二种方法。测定在入院时进行，患者由1～2名医护人员陪同，告知患者以自己体力合适的速度登楼梯，到达尽可能的高度。当自觉明显胸闷、气促、心悸或医护人员测得心率比登楼梯前的心率增快或减慢20次/min、同时出现心律不齐（房性早博或室性早博）、呼吸次数增加时停止，不鼓励患者继续耐力测验。调查：主要调查患者发病前不借助任何工具“一口气”能登上几层楼高，自觉无胸闷、气促、心悸等症状。测验和调查的结果记录下每位患者所达到的高度和时间。手术组126例其中登楼梯耐力试验调查64例，登梯62例，高度取整数，分别从4～12 m。23例异常心电图分布于≤5 m高度者3例，5～8 m高度者10例，8～11 m高度者7例，＞11米高度者3例。非手术组由于全身情况差而未行登楼梯耐力试验。

1.5 治疗227例中126例行手术治疗，其中急诊手术48例，择期手术78例。其余101例因心肺功能及全身情况较差，及家属不愿手术而行非手术治疗（正规抗炎及解痉对症治疗）。急诊行腹腔镜胆囊切除（LC）23例，其中放置腹腔引流管引流者9例。开腹胆道手术24例，单纯胆囊切除手术7例，胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术15例，加胰包膜切开引流术2例，ERCP、EST、取石术1例。择期LC 22例，其中放置腹腔引流管引流者3例。开腹胆道手术53例，行单纯胆囊切除手术11例，行胆囊癌根治2例，胆囊癌姑息切除术9例，胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术5例，胆总管切开取石、T型管引流术25例，胆总管、胆囊十二指肠瘘行胆囊切除、十二指肠修补、胆总管取石、T管引流术1列，EST、取石术1例，ERCP后放置金属网支架2例。

1.6 统计学分析使用SPSS 13.0统计，计量资料以±s)表示，对登楼梯试验高度与术后心肺并发症各组间的比较采用χ2检验。

2 结果

126 例患者术后发生并发症41例,发生率32.54%。116例治愈，8例死亡（6.35%），2例死于感染性休克，4例呼吸功能衰竭，2例死于心、肺功能衰竭。其中发生心肺并发症27例,占65.85%,依次为心律失常13例，肺炎11例，支气管哮喘发作2例，麻醉后呼吸衰竭1例。

登楼梯耐力试验高度与术后发生心肺并发症的关系见表2。

采用Ridit分析，以合计数据作为标准组,计算各组R值,求得各高度组平均值（R）及术后并发症发生值95%可信区间,结果见表3。

表2 登楼梯耐力试验高度与术后发生心肺并发症的关系（例）

表3 各高度组平均值(R)及术后并发症发生值95%可信区间

各组R经χ2检验，χ2值=10.18，P＜0.05，表明各组间心肺并发症的发生存在显著差异。此外，由表3可见，登楼梯耐力试验高度≤5组其值95%可信区间与标准组不重叠，且值＞0.5，表明该组心肺并发症显著高于平均水平。且随着登楼梯耐力试验高度递增，各组值递减，表明登楼梯耐力试验高度高者术后心肺并发症低于登楼梯耐力试验高度低者。

3 讨论

高龄人胆道的病理生理特点是胆囊排空能力下降，肝脏胆固醇代谢的能力以及排泄胆汁酸的能力降低，导致胆道结石的发生率上升。国外80岁以上高龄患者胆道结石高达31%～40%，国内的发病率约为27.5%。高龄胆道病人除病理生理特点以外，还存在着多种伴随疾病,尤其是心肺疾病，非手术治疗病死率也高。因为高龄病人循环和呼吸系统功能储备的下降，术后易发生心肺并发症，而术前登楼梯耐力试验则是一种合理评价患者的心肺功能储备和代偿能力的方法。已有研究证实[1]最大运动试验可以发现患者氧气传输系统的病理生理异常。术前进行登楼梯耐力试验测定和充分合理的围术期的处理，有助于正确选择手术适应证和术后心肺并发症的预防。

目前80岁以上高龄胆道病人的诊治已得到医学界的重视，研究高龄胆道病人的病理生理特点和耐力试验测定对诊断、治疗都有重要意义。高龄病人本身存在着器官功能衰退和老化，代谢能力减退，免疫力低下，对疾病及手术的反应和耐受力下降，抗感染能力也明显下降。高龄病人反应迟钝，对炎症的应激能力差，对疼痛反应不敏感。所以症状、体征均不明显，临床表现往往与实际病变不一致，局部腹肌紧张，压痛、反跳痛不如年轻人明显。本组3例胆囊颈管结石嵌顿使胆囊肿大坏死穿孔，但腹部局部体状甚微。高龄胆道疾病的病人并存病比率较高。大多数老年人由于衰老多器官功能减低以及部分人患有高血压、糖尿病、心脏疾患等，使得手术危险性明显增大[2]。有人发现，老年人手术并发症及病死率是其他年龄组的2～4倍。本试验中手术组伴随疾病为78.57%（99/126），常常并存一种疾病到多种疾病，最常见的是心血管疾病和肺部疾病，约54.76%（69/126），其次是糖尿病。高龄胆道疾病多数需要外科手术治疗，这些并存病的存在增加了围手术期的风险，应在围手术期时尽力纠正和做好预防工作。高龄胆道病人起病急，本组227例胆道病人大多数发病急骤，病情变化快，临床表现及症状不一，急诊就诊率为71.4%。急诊病人中多合并胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液、胆总管结石伴急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎，不少病人有急诊手术指征。

高龄胆道病人存在着年龄和手术的风险，无论急诊手术、择期手术或非手术治疗，必须全面了解病人全身情况和主要疾病情况及其对全身的影响，做好必要的术前检查和登楼梯耐力试验测定。首先，纠正水电解质平衡、酸碱平衡的紊乱，改善营养状况及纠正低蛋白血症，控制血糖巳成为围手术期处理的重要内容。对心肺疾病异常者，可根据病人个体情况区别处理。如高血压病者给予控制性降压治疗，要求术前血压降至140/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa)左右；对合并冠心病者，术前改善心肌供血，提高心功能；房室传导阻滞或合并病态窦房结综合征者，术前安装起博器，减少术后心肺并发症[3]。本组有4例术前放置心脏起搏器。同时积极控制肺部感染，术前1～2周禁烟，减少痰液分泌，应用气道扩张剂，短期内可适当联合应用抗生素和糖皮质激素，加强呼吸功能锻炼，主要是腹式呼吸、阻力呼吸。伴高血糖的病人，要求采用胰岛素控制血糖在8 mmol/L以下。此外，对胆道感染的病人常规采用广谱抗生素和解痉、止痛治疗，术后根据胆汁培养结果和药敏选择敏感药物。由于病人的病理生理特点及合并病多的特点，急性胆囊炎胆石症的治疗方针是早期手术，这个方针也适用于老年人，在控制并存病的同时及时手术，这对老年胆道病人的预后是有益的。本组48例早期急诊手术治疗无1例死亡。根据登楼梯耐力试验测定和调查统计数据评定高龄病人的机体功能，以及患者及家属的主观思想，本组从179例中选定有择期手术指征的胆道疾病病人78例，根据疾病分别采取了各种术式，取得了较为满意疗效。尤其是45例采用LC技术，恢复快，并发症少。对80岁以上病人提倡微创外科手术治疗，既保证疗效，又降低了心肺并发症发生率和病死率[4]。

在本次研究中，经多方面因素分析，说明登楼梯耐力试验所达到的高度是评估预测高龄胆道病人术后心肺并发症风险的重要指标之一。126例登楼梯耐力试验证实，23例术前心电图检查异常与心肺功能储备能力不一致。登楼梯耐力试验证实，本组到达高度越高，心肺并发症越少。随着高度的下降，出现心肺并发症的比率和死亡率逐渐升高。如高度（H）≤5 m心肺并发症的发生率为70%，死亡率为50%，并且差异都具有统计学显著意义。登楼梯耐力试验也证实，最大运动试验可以出现患者氧气传输系统的病理生理异常。登楼梯耐力试验对临床上选择80岁以上胆道疾病病人的手术适应证、手术时间和手术方式都具有一定的指导性意义，尤其是本组45例急性胆囊炎胆石症实施LC取得非常满意疗效。

综上所述，我们认为：登楼梯耐力试验是评估、预测高龄胆道疾病患者围术期心肺功能的一种有效的、简单易行的方法，能了解80岁以上胆道疾病病人心肺功能储备的状况，有利指导选择手术指征、手术方式和手术时间。尤其对没有相关设备的医院可作为围手术期风险评估的参考指标。

[1]马良赟，伍硕允，叶敏，等.登楼梯试验在预测老年肺癌患者术后心肺心肺并发症中的作用[J].中国医师进修杂志，2006，29（9）：24.

[2]Lyass S,Perry Y,Venturero M,et al.Laparoscopic cholecystecto⁃my:what does affect the outcome?A retrospective multifactori⁃al regression analysis[J].Surg Endosc,2000,14（7:）:661.

[3]杨杰孚，佟佳宾，王志蕾,等.80岁以上老年人心脏起搏器植入术及头号少心肺并发症的对策[J].中华老年杂志，2006，25（8）：585.

[4]黎介寿.腹腔镜手术生理功能的影响[J].中国微创外科杂志，2002，2（1）：1.

（收稿：2009-11-10修回：2010-04-26）

（责任编辑孔棣）

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Role of Stair-climbing Test in Preoperative Prediction of Cardiopulmonary Functions in Elder Patients with Biliary Diseases

Lu Baochun,Ren PeituDepartment of Biliary Surgery,Shaoxing Hospital,Zhejiang Province,Shaoxing(312000),China

ObjectiveTo assess the role of stair-climbing test in predicting preoperative cardiopulmonary functions in elderly patients with biliary diseases.MethodsOne hundred and 26 patients(aged 80 and over) with biliary diseases who underwent operations were reviewed retrospectively.All patients had performed preoperative stair-climbing test.The relationship of stair-climbing test and postoperative cardiopulmonary complications were analyzed.ResultsThe height of stair-climbing test is a significant independent predictors of postoperative cardiopulmonary complications.ConclusionA stair climbing test is an effective and simple methodinevaluatingthecardiopulmonaryfunctionandpredictingpost-operativecardiopulmonary complications in elderly patients with biliary diseases.

biliary tract disease,cardiopulmonary function,stair-climbingtest,elderly

R657.4

A

1007-6948(2010)04-0426-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.011

浙江省绍兴市人民医院肝胆外科（绍兴312000）

鲁葆春，Tel：13002638081,E-mail:lbc111@yeah.net