糖尿病足坏疽正虚血瘀病机的物质基础

王云飞，阙华发

糖尿病足坏疽正虚血瘀病机的物质基础

王云飞，阙华发

目的：探讨糖尿病足坏疽正虚血瘀病因病机的物质基础。方法：对35例糖尿病足坏疽患者与35例老年正常对照组，采用流式细胞仪检测白细胞分化抗原3（CD3+）、白细胞分化抗原4（CD4+）、白细胞分化抗原8（CD8+）水平，放射免疫法检测血浆内皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）、前列腺素F1α（PGF1α）水平，硝酸还原法检测一氧化氮（NO）水平，并进行组间比较。结果：糖尿病足坏疽患者CD3+明显低于正常对照组（P＜0.01），CD4+∕CD8+明显高于正常对照组（P＜0.01）；ET、NO、TXB2∕PGF1α明显高于正常对照组（P＜0.05,P＜0.01,P＜0.01）。结论：糖尿病足坏疽患者免疫功能低下、血管内皮、血小板功能异常为正虚血瘀病机的物质基础之一。

糖尿病足坏疽；正虚血瘀；免疫功能；血管内皮；血小板

糖尿病足坏疽是糖尿病常见而又严重的并发症，约12%～25%的糖尿病患者在病程进展中可并发足部溃疡[1]。我院自1993年对该病开展了临床研究，认为“正虚血瘀”是糖尿病足坏疽的主要病因病机，以“扶正活血法”为主的分期辨证论治，可以明显提高疗效，降低高位截肢率及致残率[2]。2008年2月—2009年2月我们通过比较35例糖尿病足坏疽患者与35例正常老年人内皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）、前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1α，PGF1α）以及白细胞分化抗原3（cluster of differentiation 3，CD3+）、白细胞分化抗原4（cluster of differentiation 4，CD4+）、白细胞分化抗原8（cluster of differentiation 8，CD8+）的水平，以期阐明糖尿病足坏疽患者免疫功能低下、血管内皮、血小板功能异常为正虚血瘀病机的物质基础之一。

1 资料和方法

1.1 临床资料本组35例糖尿病足坏疽患者年龄44～88岁，平均（70.40±9.92）岁。男17例，女18例。病程2 d～3年，平均（105.11±170.36）d。糖尿病病程0～40年，平均（13.80±11.41）年。

正常对照组35例年龄49～81岁，平均（67.70±7.05）岁。男18例，女17例。两组资料相比，年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。均排除风湿免疫、肿瘤、肝肾等疾病。

TXB2、PGF1α和ET测定：取早晨空腹静脉血6 mL，分置于己预先注入10%EDTA-Na2和抑肽酶各40 μL的试管中混匀，以离心半径8 cm，3 000 r/min离心10 min，分离血浆，置于-20℃冰箱保存，全部标本最后用同一批放免药盒分别测定TXB2、PGF1α和ET。放射免疫试剂盒由北方同位素公司提供。

NO的测定：取早晨空腹静脉血2 mL，以离心半径8 cm，3 000 r/min离心10 min，分离血清，置于-20℃冰箱保存，采用硝酸还原酶法测定NO。NO测试药盒由南京建成公司提供。

1.3 统计学方法应用SPSS 11.5统计软件包对数据进行分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，用配对样本t检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.2ET、NO、TXB2、PGF1α等指标糖尿病足坏疽患者ET、NO均明显高于正常对照组，TXB2明显高于正常对照组，PGF1α明显低于正常对照组，TXB2/ PGF1α明显高于正常对照组（均P＜0.01）；ET/NO无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 糖尿病足坏疽患者多项生化指标与正常对照组的比较±s，n=10)

表1 糖尿病足坏疽患者多项生化指标与正常对照组的比较±s，n=10)

注：与正常对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+∕CD8+ TXB2(pg∕mL) PGF1α(pg∕mL) TXB2∕PGF1α ET(pg∕mL) NO(μmol∕L) ET∕NO正常对照组78.35±3.39 45.8±4.18 35.2±3.06 1.32±0.24 74.05±8.9 89.6±11.53 0.83±0.22 50.7±3.83 76±8.67 0.67±0.13糖尿病足组68.12±2.38**44.46±1.94 25.95±1.15**1.91±0.15**190.64±9.12**70.64±1.72**2.75±0.13**55.42±3.43*121.19±15.80**0.64±0.12

3 讨论

3.1 糖尿病足坏疽“正虚血瘀”病机的中医理论基础糖尿病足坏疽属中医学“脱疽”、“消渴”范畴。早在《内经》中就提出，本病的发生与脏腑虚弱，正气不足密切相关。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……”而血瘀亦是其发病的重要因素，《血证论》曰：“瘀血发渴”。《灵枢·痈疽篇》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，气血不行，肢端失于温养，而遂发本病……”。《景岳全书》言:“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则瘀滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞。”故而认为糖尿病足坏疽的发生、发展、变化，均存在“虚”、“瘀”之象。

我们曾观察112例糖尿病足坏疽患者[2]，平均年龄为72.61岁，60岁以上患者占94.65%，70岁以上占72.32%；糖尿病的平均病程为13.80年，发于糖尿病病程5年以上患者占76.36%，10年以上占62.72%。均符合高年脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰；素体消渴，阴虚之体，水亏火炽，热灼营血，瘀血阻滞；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致湿浊内生，湿性滞下，湿热互结，复因感受外邪及外伤等诱因，以致气血运行失常，络脉瘀阻，四肢失养，瘀久化火蕴毒，热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。其病机的特点是因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，形成了虚、邪、瘀三者相互作用、互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。因而“虚”是发病的根本原因及决定因素，“瘀”是发病的关键，湿热火毒之邪蕴结是发病的重要条件[3]。可见糖尿病足坏疽在其发生、发展过程中均存在着“正虚血瘀”的病机特点。

3.2 糖尿病足坏疽正虚血瘀病机的物质基础探讨

现代医学研究发现[4]，糖尿病足坏疽是由糖尿病后期末梢神经病变及血管病变导致肢端供血、供氧降低，组织细胞代谢障碍，足底压力异常，同时并发感染所致。而中医学认为其发病多与虚、邪、瘀三者有关，提出“正虚血瘀”是糖尿病足坏疽主要的病因病机。本研究通过观察患者等免疫功能指标以及ET、NO、TXB2、PGF1α等血管活性物质的水平变化，以期阐明糖尿病足坏疽“正虚血瘀”病机的物质基础。

“正虚”属于中医正气不足的范畴，有大量文献报道，正气不足与机体的细胞免疫及体液免疫相关，而细胞免疫功能有赖于T细胞及其产生的多种细胞因子共同完成。其中分子作为诱导T细胞活化的第一信号，将活化信号传入胞内，再由及T细胞分别识别相应的抗原肽，进一步完成激活过程，以上各因素构成了机体细胞免疫的主要成分。因而以及是临床上常用作了解机体的细胞免疫功能的敏感指标[5]。

有研究[6]报道，2型糖尿病患者有体液及细胞免疫缺陷。方荣等[7]研究发现，2型糖尿病患者、NK细胞较正常对照组下降，提示2型糖尿病患者存在着细胞免疫功能紊乱。孙平等[8]通过研究老年糖尿病中医辨证与细胞免疫的关系，认为老年糖尿病患者机体细胞免疫状态不完全相同，随着病情加重，胰岛素抵抗明显且胰岛B细胞功能下降，出现机体细胞免疫状态失调。宁雪梅等[9]研究了不同血糖水平的糖尿病患者细胞免疫功能在疾病进程中的不同变化，发现血糖控制未达标者与健康人相比，其计数明显下降；提示血糖水平与糖尿病患者的免疫功能有密切的相关性。有研究[10]报道，有并发症的老年2型糖尿病患者，低于没有并发症的老年2型糖尿病患者(P＜0.01)。

在糖尿病足坏疽发病过程中，目前认为血瘀是关键，研究血瘀，多从研究血管内皮、血小板功能着手[11]。而ET与NO，TXB2与PGF1α这两对互相拮抗的物质则分别反映了血管内皮及血小板的功能。ET是目前所知体内作用最强和作用时间最持久的缩血管物质[12]，NO是主要的内皮舒张因子，发挥舒张血管、抑制血小板的黏附和聚集，以及抗平滑肌细胞增殖的作用[12]。TXB2[13]为血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）的稳定水解物，具有强烈促进血小板聚集和血管平滑肌收缩作用；PGF1α[13]是前列环素(prostacycline，PGI2)的稳定代谢产物，具有抑制血小板聚集和舒张血管平滑肌的作用。因此ET与NO，TXB2与PGF1α充分反映了血管内皮及血小板的功能。

有研究发现，2型糖尿病患者体内ET生成亢进；而NO水平目前尚无定论。部分学者[14]认为，在糖尿病发病初期NO升高，后期出现NO下降，这均不同程度上促进了2型糖尿病患者慢性并发症的发生和发展。还有研究发现[15]，2型糖尿病患者TXB2/ PGF1α高于正常值，这促使血小板聚集增强，释放血小板衍化生长因子等血管活性物质。我们研究发现，糖尿病足坏疽患者ET显著高于正常对照组(P＜0.05)，NO亦显著高于正常对照组(P＜0.01)，提示糖尿病足坏疽患者存在明显的内皮细胞损伤，其功能出现障碍。而且TXB2/PGF1α显著高于正常对照组(P＜0.01)，提示其存在血小板聚集，微血管及大血管的损伤以及血栓形成的倾向。说明糖尿病足坏疽患者存在一定的血管内皮、血小板功能紊乱情况，为“血瘀”病机的确立提供了一定的物质基础以及微观辨证标志。

在糖尿病足坏疽的发生、发展过程中,“正虚血瘀”是其主要的病因病机，免疫功能及血管内皮、血小板功能紊乱是不容忽视的两个重要环节,它们是正虚血瘀病机的重要物质基础。从这个意义上来说,及时准确地掌握它们的变化特点，对掌握病情,制定有效的治疗方案,客观的评价临床疗效，以及为中医辨证分型提供客观指标方面，都具有重要的临床意义。值得一提的是，中药在调整免疫功能及血管内皮、血小板功能方面有非常广阔的开发前景,这还有待广大临床和基础工作者的共同努力来实现。

[1]周兆雄,张柏根.糖尿病足溃疡的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,2006,26（2）:98.

[2]王云飞,阙华发,向寰宇,等.扶正活血法为主治疗糖尿病足坏疽112例[J].中西医结合学报,2008,6(10):1005.

[3]阙华发,唐汉钧,向寰宇,等.扶正活血法为主分期辨证治疗糖尿病足坏疽71例[J].上海中医药杂志,2003,37（10）:30.

[4]张荔群,张鸣青.糖尿病足的发病机制与治疗[J].现代中西医结合杂志,2009,18(4):461.

[5]周有利,毛达勇,朱名安,等.2型糖尿病并血管病变患者免疫功能研究[J].微循环学杂志,2004,14(3):56.

[6]Zykova SN，Svartberg J，Seljelid R，et a1．Release of TNF—alpha from in vitro-stimulated monocytes is negatively associated with se⁃rum levels of apolipoprote in B in patients with type 2 diabetes[J]. Scandinavian Journal of Immunology,2004,60(5):535.

[7]方荣,胡素银,李红.2型糖尿病并微血管病T淋巴细胞亚群NK细胞测定[J].浙江临床医学,2004,6(7):547.

[8]孙平,王文锐.老年糖尿病中医辨证与细胞免疫关系分析[J].浙江中医药大学学报,2009,33(2):180.

[9]宁雪梅,王艳杰.糖尿病患者细胞免疫功能的变化[J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16(5):17.

[10]林凯，邓海鸥，黎映兰，等.老年2型糖尿病患者细胞免疫功能的临床观察[J].实用医学杂志,2004,20（8）:929.

[11]陈瑾,李荣亨.气虚血瘀证与循环系统[J].中国中医基础医学杂志,2003,9(2):155.

[12]李玉林.分子病理学[M].北京：人民卫生出版社,2002：250-251.

[13]魏爱生，孙丰雷，王甫能,等.2型糖尿病血瘀证与血管内皮素、血栓素B2和6-酮-前列腺素的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(8):682.

[14]王秋霞,徐妹,张晓平,等.2型糖尿病血管并发症患者血浆NO水平的变化[J].医学理论与实践,2005,18（7）:794.

[15]李洁,赵明,王燕燕.糖尿病足的分子生物学机制[J].中国临床康复,2006,10(12):142.

（收稿：2009-12-06修回：2010-03-20）

（责任编辑侯玉芬）

Substantial Foundation of Pathogenesis of Qi-insuffifiency and Blood-stasis in Diabetic Food Gangrene

Wang Yunfei,Que HuafaAffiliated Longhua Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai(200032),China

ObjectiveTo discuss the substantial foundation of the pathogenesis of Qi-insufficiency and Bloodstasis in diabetic foot gangrene.MethodsThirty-five patients with diabetic foot and thirty-five elderly healthy controls were enrolled in the investigation.Cluster of differentiation 3(CD3+),cluster of differentiation 4 (CD4+),and cluster of differentiation 8(CD8+)were tested by flowcytometry;plasma contents of the indices of en⁃dothelin(ET),thromboxane B2(TBX2),6-keto-prostaglandin F1α(PGF1α)were measured with radioimmunoassay; and nitric oxide(NO)levels were detected;then the test results were compared between the groups.Results The levels of CD3+in diabetic food gangrene patients were significantly lower than control(P＜0.01),and the lev⁃els of CD4+∕CD8+,ET,NO and TXB2∕PGF1α were significantly higher than those in control respectively(P＜0.05, P＜0.05,P＜0.01,P＜0.01).ConclusionDiabetic foot gangrene patients have impaired immune function with endodermis-platelet dysfunction,which is one of the substantial foundations of the pathogenesis of qi-insufficien⁃cy and blood-stasis in diabetic foot.

diabetic foot gangrene,Qi-insufficiency and blood-stasis,immune function,endodermic-plate⁃let function

R587.2

A

1007-6948(2010)04-0406-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.004

上海市科委科技攻关项目（05-4119560）；上海高校创新团队

（第二期，中医防治皮肤病）项目资助

上海中医药大学附属龙华医院中医外科(上海200032)

阙华发,Tel:021-64385700-3715，E-mail:huafaque@126.com