糖尿病足治疗的临床观察

2010-08-08郭兮妍王艳丽王晓辉

当代医学 2010年36期

郭兮妍王艳丽王晓辉

糖尿病足(DF)[1]是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，如溃疡、骨及关节病变乃至所引起的坏疽等。是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，处理不当,可能出现脓毒症或肢体残疾,危及生命。我院2006年2月～2009年8月治疗糖尿病足患者23例,现报导如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例23人，均符合美国糖尿病协会(ADA)的诊断标准，男15例，女8例，年龄在44～76岁之间，平均56.3岁。糖尿病病程1～20年(平均13.6年)，入院时空腹血糖10.9～19.3mmol/L之间，平均14.2mmol/L，餐后2小时血糖14.3～19.1mmol/L之间，平均15.7mmol/L。糖化血红蛋白:7.9%～13.3%。

1.2 临床表现 23例病人发病时均有明显诱因，其中剪指甲伤3例，鞋磨伤12例，热水烫伤4例，碰伤2例，冻伤、水泡破裂各1例，病变部位以足趾为首位，其次为足背及足底。病变程度按Wagner分级[2]，Ⅰ级：穿破皮肤的溃疡无感染者，10例;Ⅱ级关节肌腱的溃疡并软组织炎，7例;Ⅲ级：深部溃疡伴骨髓炎，3例。Ⅳ级：整个足趾或前足的溃疡坏疽，2例。Ⅴ级：全足坏疽，1例。其中7例彩色多普乐彩超检查示下肢动脉有硬化狭窄或闭塞。

1.3 治疗 (1)23例患者均采用胰岛素治疗，2例患者对胰岛素不敏感或产生抗药性，无其他合并症存在，短时间内血糖无法良好控制者，采用增敏剂二甲双胍治疗，务必使其空腹血糖稳定在6～8mmol/L之间，餐后2小时血糖不超过10mmol/L，根据药物敏感试验选择抗生素，由于DF的感染多为混合性细菌感染，一旦病情未得到控制则迅速恶化，故药敏结果出来之前常联合应用广谱、强力、足量的抗生素控制感染,如:β-内酰胺类或三代头孢加喹喏酮类、抗厌氧菌类,然后根据分泌物培养结果,相应调整抗生素。选择药物时要考虑患者的肾功能情况。并根据组织缺血的程度来加大抗生素的剂量,以保证病灶处血药浓度。(2)应用血管扩张药、微循环改善剂:可以促进微循环血管的生长,提高神经血流量和供氧量,尽可能改善肢体缺血、缺氧的状态。我们常用的药物有前列线素E1、川芎嗪、654-2、西洛他唑等，发展到糖尿病足坏疽时多有小血栓形成，故抗血栓治疗十分必要。精制蝮蛇抗栓酶、降纤酶等药物可降低血液粘稠度,改变高凝状态。同时给予神经营养剂甲钴胺、B族维生素、神经生长因子如依帕斯他等促进神经病变恢复。需注意的是有糖尿病神经性膀胱或前列腺肥大未留置导尿者禁用654-2，以免加重尿潴留，另外，上述药物对已发生坏死且继发感染高热者暂未应用，以免炎症扩散加重病情，高压氧能通过增加氧自由基的形成,增加伤口的组织含氧量,还原白细胞杀伤细菌的能力,加速溃疡愈合。(3)局部清创治疗[3]，水泡破裂仅皮肤损伤者予以龙胆紫外涂，自行干燥收敛愈合。有脓肿形成者给予切开排脓,并予以引流,清除脓液,病变严重伴有恶臭者，首先用过氧化氢溶液清洗创口，予以庆大霉素，654－2及胰岛素混合液外敷,根据渗出情况每日1～2次更换敷料。对于感染程度重，创面深者，采用“蚕食”的方法分阶段清除坏死组织,然后外敷上述的混合液。(4)如患者基础状态差者或伤口愈合缓慢者可补充人血白蛋白、血浆、脂肪乳、复合氨基酸等物质，促进蛋白质的合成，加速伤口愈合，支持和对症治疗糖尿病其他相关并发症，选择时机，尽快切除坏疽部位。

2 结果

23例病人痊愈14例，好转6例，总有效率87%，截肢2例，1例双足全坏疽且合并尿毒症，肺内感染，因年龄大，体质差拒绝截肢，内科保守治疗无效死亡(见表1)。

3 讨论

糖尿病足的发病基础是主要由于长期的高血糖，引起蛋白非酶糖基化促使周围血管动脉硬化，破坏神经细胞的结构和功能，引起的周围血管病变和神经病变[4]。高血糖导致吞噬细胞对细菌的吞噬作用降低，增加了组织损伤的敏感性，有助于感染的发生、发展。上述结果表明，有效的控制感染和使血糖达标，使足部动脉血液供应改善，是DF治疗的关键。由于DF是一预后差、致残率高的疾患，因此早期发现、早期治疗非常重要，我们在治疗的同时针对病因，开展了DF的防护教育，主要有：避免足部外伤、烫伤及冻伤，穿鞋舒适。禁烟、提高患者对该病的认知，爱护足部，定期检查，尤其是及早发现相关并发症，如糖尿病神经病变，下肢血管病变，伤后及时就医，切忌自行处置。尽量延缓或减少糖尿病足的发生，提高糖尿病患者的生活质量，延长生命。