胸腔镜与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效观察

刘宗亮

据有关资料显示[1]，非小细胞型肺癌(NSCLC)约占全部肺癌的80%，为肺癌中最为常见的类型。NSCLC在肺癌中恶性程度较低，局部发展慢，但其存在微转移灶的威胁，是治疗成败的关键问题，由于其原发灶生长缓慢，往往在肺内病灶较小时已经循淋巴道、血道转移，因此对早期NSCLC实施淋巴结清扫的手术治疗显得尤为关键。本文就我院近年来收治的I期和II期NSCLC患者实施胸腔镜和开胸手术清扫淋巴结两种手术的疗效进行分析比较，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2006年1月～2008年12月收治的早期非小细胞肺癌患者126例，随机分为观察组(胸腔镜手术治疗组)和对照组(开胸手术治疗组)各63例，以上患者均经病理组织学检查确诊为非小细胞型肺癌，且均符合进行淋巴结清扫术手术的适应症。观察组63例中男41例，女22例；年龄51～78岁，平均67.3岁；肺癌类型中腺癌28例，鳞癌19例，腺鳞癌16例；病灶位于左肺上叶者13例，左肺下叶者7例，右肺上叶者21例，右肺下叶者22例；TNM分期I期51例，II期12例。对照组63例中男43例，女20例；年龄53～81岁，平均68.1岁；肺癌类型中腺癌30例，鳞癌15例，腺鳞癌18例；病灶位于左肺上叶者14例，左肺下叶者5例，右肺上叶者23例，右肺下叶者21例；TNM分期I期53例，II期10例。两组从年龄、性别、肺癌类型及分期等各方面比较差异不大(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 采用常规开胸纵膈淋巴结清扫术：(1)患者采取双腔管气管内插管，全身静脉复合麻醉。侧卧位，后外侧切口；(2)切开肺门处纵隔胸膜，将膈神经用套带牵开，向患侧肺门方向解剖，游离奇静脉，如果气管支气管淋巴结肿大、怀疑转移，应当切断奇静脉；(3)在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉和头臂动脉，确认患侧喉返神经，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉患侧壁，结扎切断纵隔脂肪组织中汇入上腔静脉的小静脉属支；(4)按照这一顺序依次清扫上纵隔淋巴结、气管后淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、气管前淋巴结；(5)将肺牵向前方，显露并保护迷走神经，切断迷走神经肺丛，显露心包后，清扫隆嵴下淋巴结和患侧主支气管旁淋巴结；(6)最后从肺韧带最低点解剖下肺韧带内的淋巴结，继续向上游离，清扫食管旁淋巴结。

1.2.2 观察组 采用胸腔镜下纵膈淋巴结清扫术，胸腔镜下行肺癌切除时通常在第6或第7肋间腋中线，置入套管用于胸腔镜摄像系统，于第7或第8肋间腋后线作一操作孔。沿第4肋间作一5～7cm的切口，用于放入残端闭合器和取出标本。胸腔镜器械用于胸内操作，按传统方式分支游离肺血管、支气管。闭合器钉合肺血管、支气管。常规清扫肺癌患者的肺门和纵隔淋巴结。

1.3 统计学方法 本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用x±s表示，组间比较采用均数t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均获成功，随访1年两组存活率均为96.8%(61/63)，手术情况比较见表1。

由表1可以看出，两组手术时间上比较差异不大(P＞0.05)，而从术中出血量、引流管留置时间、术后镇痛时间、术后住院时间等方面比较均有显著差异(P＜0.05)，具有统计学意义。

3 讨论

手术治疗是治疗NSCLC的主要治疗方法，术后预后较好，主要对象为病变局限、无明显胸内器官侵犯及远道转移的I、II期患者，包括部分III期估计可以全部切除的患者。NSCLC存在微转移灶，为手术治疗成败的关键。有文献[2]称肺癌外科手术治疗后患者5年存活率可达50%，而单纯化疗或放疗后患者的5年存活率不足10%，可见，及早的发现肺癌进行手术切除和相关淋巴结清扫术是延长患者生命的重要措施之一。

传统的开胸手术多采用胸部后外侧切口，这种切口对绝大部分的肺癌手术提供了充分的手术视野，基本上满足了手术的需要；然而，这种切口切断胸壁多块大的肌肉，出血多，开胸和关胸烦琐，时间长；手术后往往出现患者上肢上举困难，部分还会出现“冰冻肩”等后遗症[3]。随着胸外科技术的不断提高、辅助手术器械的不断完善、麻醉技术的发展及选择性单肺通气技术的成熟，微创治疗肺癌已逐渐应用于临床。利用胸腔镜进行早期NSCLC淋巴结清扫术可以明显改善上述的一些弊端，具有创伤小，恢复快，出血、输血少，对心肺功能损伤小，开、关胸时间短，术后并发症少等优点，符合现代微创外科技术要求。文中两组患者手术均获成功，且患者的术后1年生存率相同，但手术时间、出血量等情况具有统计学差异，可见胸腔镜手术具有许多优势。

表1 观察组与对照组手术情况比较

然而，胸腔镜手术适应证较局限，因技术及设备的限制，胸腔镜治疗尚不能进行特别复杂的手术，仅限于对一些肺癌早期或高龄低肺功能患者的治疗；另外，与操作技术以及经验相关的手术安全性问题也可能令人担心，术中一旦出现大量出血，胸腔镜下缺少及时有效的控制方法，故术中应常备开胸包，以便需要时及时转做开胸手术。总之，对于适应做胸腔镜手术的早期NSCLC患者，我们应该积极推广此项技术，但同时也要注意到术中可能出现的危险，要做到及早预防。

[1]邝浩斌,黄冬生.多西紫杉醇联合卡铂治疗晚期非小细胞肺癌的疗效观察[J].临床肺科杂志,2010,15(1):3-4.

[2]王树军.局部晚期非小细胞肺癌外科综合性治疗进展[J].临床肺科杂志,2010,15(1):67-69.

[3]王立岩,郑彦.高龄非小细胞肺癌胸腔镜下有限肺切除32例[J].中国老年学杂志,2009,29,(24):3288-3289.