胸腔镜辅助下前路小切口手术治疗胸腰椎爆裂骨折体会

张金明 刘晓岚 唐建华 豆贲 吴海龙

从Mack等[1]于1993年首次报道利用电视胸腔镜手术(videoassisted thoracoscopic surgery,VATS)治疗脊柱疾病及损伤以来。以及人们早期经尸体及动物实验研究积累了应用胸腔镜技术的经验[2-3]。胸腔镜辅助下的脊柱前路手术技术获得迅猛发展。我科自2006年2月～2009年7月,使用胸腔镜辅助小切口单肺通气前路减压、植骨、内固定术治疗胸椎爆裂骨折11例,取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共11例，男7例,女4例,年龄23～62岁,平均33岁。致伤因素:高处坠落伤7例，车祸2例，砸压伤2例，均为单一椎体爆裂骨折；胸11骨折4例，胸12骨折5例，腰1骨折2例(压缩并爆裂性骨折2例、合并肋骨骨折1例、合并血气胸1例)，术前神经功能按Frankel分级[4]:B级2例,C级4例,D级5例。受伤至手术时间为3～8天,平均4天。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉和体位 双腔气管插管全身麻醉,本组T11伤椎经胸入路选择单肺通气使术侧肺萎缩,单肺通气时采用每1h对萎陷的肺组织通气5～10min。T12及L1伤椎胸膜外腹膜后入路。患者侧卧位,经胸入路取左侧入路，经胸膜外腹膜后取右侧卧位。术侧上肢上举、肘关节屈曲悬吊固定、腋下垫圆枕。建立通道，根据病椎位置不同，所做的操作切口，光源切口，抽吸切口有所不同，做一长约4～6cm的操作切口，一长约1.5cm的抽吸切口，一长约1.5cm的光源切口。

1.2.2 手术经过 T12～L1节段骨折者采用胸腔镜辅助下胸膜外腹膜后途径。患者右侧卧位，抬高腰桥，在骨折椎体相应腹壁投影区做一长约4～6cm的斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织，胸腔镜指引下切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌、腹横肌至腹膜，将腹膜向腹侧钝性分离并推开。经胸腔镜观察腹膜后间隙充分显露后，沿该切口放置牵开器，在小切口下方3cm腋前线处做一1cm切口，插入1cm套管固定腔镜通道。切开膈肌脚，工作通道以双向宽拉钩维持，游离伤椎及相邻上下椎体表面节段血管，双重结扎后切断，充分显露伤椎；T12骨折需显露T11椎体者向前上方推开胸膜，显露并去除第11肋骨头，松解肋横突关节，向上牵开第11肋；T11骨折采用经胸手术入路，在第8、9肋间隙腋前线做光源切口，置入胸腔镜光源，连接成像系统，在T11椎体腋中线体表投影处作长4～6cm操作切口，微型撑开器撑开，胸腔镜下双重结扎节段血管。充分暴露椎体和椎间盘，切除上下位椎间盘，行骨折椎体次全切除，去除椎管内碎骨块至脊髓彻底减压，通过背侧体外按压、应用长臂椎体间撑开器或椎体螺钉撑开器，完成后凸畸形矫正和椎间高度恢复。在手术同侧取髂骨或用切除的伤椎松质骨填充钛网，胸腔镜监视下通过腹壁小切口将移植骨块或钛网嵌入椎体间，钉棒或钉板前路椎体内固定，经胸腔入路或术中有胸膜破裂的患者放置胸腔闭式引流，无胸膜破裂者常规放置切口引流。如图1～6。

1.2.3 术后处理 术后引流引流出液体量平均约300ml，为淡红色血性液体,平均拔除引流管时间为1.5d。伤口拆线时间为术后10d。

2 结果

手术时间200～260min,平均220min;术中出血600～1000mL,平均700mL;术后住院7～12d,平均10d;全部病例切口均Ⅰ期愈合,随访3个月～3年,平均随访10个月,经X线、CT或MRI检查,脊柱生理弧度基本恢复正常,内固定可靠,椎管减压彻底,椎体间植骨均骨性愈合。神经功能11例均有不同程度恢复,其中B级→C级1例,C级→D级3例,D级→E级5例,B级→D级1例,C级→E级1例。未出现Grupp等[5]报道的并发症。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱最常见的损伤类型，多为高能量损伤所致,该类骨折对脊柱骨性结构破坏性大(一般涉及脊柱三柱稳定性)，常伴有脊髓受损，因此该部位骨折需要积极治疗。常规胸腰段脊柱前路手术可以进行彻底脊髓腹侧减压、恢复椎管形态容积和重建脊柱稳定性(前中柱)成为治疗胸腰椎爆裂性骨折有效方法。传统胸腰椎爆裂性骨折前路手术创伤大、并发症多、术后恢复慢，而胸腔镜技术的发展为其提供了新的微创解决方案。Kim[6]通过胸腔镜辅助经隔肌完成胸腰椎骨折前路手术212例，经平均3.9年随访获得90%的脊柱曲度维持和骨融合。但完全胸腔镜下锁孔技术学习曲线长、设备、技术要求高、锁孔工作通道操作空间受限[7],不利于其临床推广。池永龙等[8]应用胸腔镜辅助小切口治疗胸椎疾病克服了锁孔技术学习曲线长、锁孔工作通道操作空间受限的难题。而且更为实用。

图1、2 为术前片。

图3、4 为术中片。

图5、6 为术后复查片。

胸腔镜辅助小切口的优缺点：VATS技术与传统开胸手术相比的优势在于:①手术视野清晰,避免为显露术野而较多损伤组织(血管、神经、肋骨)，从而减少出血量、减轻术后伤口疼痛、减少手术并发症、减少住院时间及医疗费用[9-10]。②胸腔镜辅助小切口技术兼具备内镜手术的微创优势和开放手术的操作便利,可较方便、快捷地达到彻底减压和获可靠的内固定重建[11]。③皮肤切口较传统开胸手术小，从美容角度讲更符合现代人的需要。综合以上一些优势,作者倾向于选择应用胸腔镜进行脊柱前路手术。VATS技术的缺陷[9]：与开胸手术不同,外科医师在进行手术操作时,必须借助监视器;在监视器的指引下达到病变部位,只有避免尖锐器械的滑动,才能确保手术的安全性。另外是操作中血管损伤和广泛创面渗血，导致手术时间延长或转为开放手术。

本组病例分别在腔镜指引下行经胸膜外腹膜后入路和经胸入路。作者术中体会：术中视野清晰,为全体手术组成员提供清晰的手术操作视野, 避免为显露术野或术野不清而较多损伤组织(血管、神经、肋骨)；术视野清晰保证术中减压充分彻底；术者的操作熟练程度很重要，操作熟练能减少术中的失误,缩短手术时间,降低手术创伤；助手与术者的密切配合也很重要，助手极时调整镜头角度为术者提供清晰术野保证手术的顺利进行，提高手术操作效率；切口位置的选择对于术者镜下操作十分重要，合适的位置有利于镜下操作。本组T11 1例因当时镜头切口靠上，给术中带来诸多不便，后改变切口位置；在胸腔镜监视器的指引下达到病变部位器械易滑动容易损伤组织器官或操作中血管损伤及创面渗血较多致手术时间延长。术中减压后植入填满自体骨的肽网，因切口小植入肽网与正常椎体间抱紧器不能经小切口到椎体位置抱紧上下椎体。

VATS辅助小切口手术与传统开胸手术手术并发症相似,主要有: 肺不张、暂时性肋间神经痛、气胸、血胸、乳糜胸、肺炎、胸腔或纵隔血管损伤、内脏结构损伤(如肺损伤)、神经并发症、脊柱不稳、心律失常、金属材料相关并发症等[8]。吕国华等[12]研究认为最常见的并发症是暂时性肋间神经痛和肺不张。本组中无上述并发症作者认为可能与病例数不多、术前准备充分、术中仔细操作，术后精心护理有关。严格的手术适应证,熟练的操作技术,充分的病情评估及良好的术前准备,可有效地预防和处理围手术期并发症,使并发症的发生及危害降到最低。总之，通过实践证明胸腔镜辅助下小切口胸腰椎前柱重建的技术是比较安全的，是治疗胸腰段脊柱爆裂骨折的一种较好方法,在临床上应广泛推广应用。

[1]Mackmj,Reganj J,Boechkowp,et al.Application of thoracoscopy for diweases of the spine[J].Ann Thorac Surg,1993,56:736-738.

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