不同手术方式治疗高血压脑出血患者的临床研究

文旭东

高血压脑出血是神经外科的多发病，起病急，致残致死率高，存活者后遗症重。目前多主张尽早清除血肿，以减少血肿对邻近正常脑组织挤压，破坏作用，减轻对神经血管的牵拉移位作用，在一定程度上缓和脑血肿、颅高压和脑疝，从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率[1]。去骨瓣开颅术、小骨窗开颅术为较常用的手术方法；微创血肿清除术为较先进的手术方法之一，我院自2007年1月以来分别采用此3种术式治疗高血压脑出血患者195例，现将3种术式的治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]的195例患者，均为2007年1月～2009年5月我院神经外科住院病人，经头颅CT扫描证实脑出血，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分均为8～12分；随机分为去骨瓣开颅术组(A组)、小骨窗血肿清除术(B组)、微创血肿清除术组(C组)各65例。A组男38例，女27例，平均年龄(55.84±9.89)岁。头部CT扫描基底节区出血35例，丘脑出血18例，脑叶出血9例，丘脑出血合并破入脑室3例。B组男39例，女26例，平均年龄(56.76±9.94)岁。头部CT扫描基底节区出血36例，丘脑出血16例，脑叶出血10例，丘脑出血合并破入脑室4例。C组男37例，女28例，平均年龄(58.79±9.95)岁。头部CT扫描基底节区出血35例，丘脑出血17例，脑叶出血9例，丘脑出血合并破入脑室4例。三组在性别、年龄、病位等方面差异均无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 去骨瓣开颅术：全麻，根据血肿的部位和范围在额颞部做相应马蹄形切口或耳前弧形切口,常规骨瓣开颅,清除血肿,必要时电凝止血或去骨瓣减压。

1.2.2 B组 小骨窗开颅术：全麻，切口选择在血肿离颅骨内板最近的部位，皮肤切口长约5cm，常规钻孔后扩大成骨窗直径约3cm，穿刺针穿刺证实血肿后,沿其隧道暴露并吸除血肿。

1.2.3 C组 微创血肿清除术：局麻，选择YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(北京万物福科技有限公司生产)在低速电钻驱动下穿颅进入血肿边缘，CT检查穿刺成功后，拨出针芯用帽盖封闭，侧孔接引流管，先抽吸血肿边缘已液化血液，然后抽吸血肿，在抽出血肿量约20%后均先注入2ml生理盐水，然后往复几次注射器活塞，再抽吸5mL血肿。抽完成后用冲洗液(生理盐水+肝素)，反复循环冲洗，使排出液变淡为止。最后向残腔注入血肿液化液(肝素+尿激酶+生理盐水约3m1)，液化液留置时间2～4小时，再开放引流管夹。术后根据血肿引流量和CT复查结果，可反复进行抽吸、冲洗、液化，直至血肿清除。拔针前复查CT，待血肿全部或基本清除后拔除穿刺针。

各组均给予采用常规降血压、脱水、抗感染、对症支持等治疗。

1.3 观察指标 比较各组①手术时间、术中出血、住院时间；②术后神经功能改善情况：治疗后第21天时采用SSS评分。日常生活活动能力(ADL)恢复情况：治疗后第90天时采用改良Rankin量表(MRS)评分及Barthel指数(BI)评分；③术后再出血情况

1.4 疗效标准 治疗后3～8个月，综合GCS与Barthel评分方法进行疗效评定[3]：优：无明显神经功能障碍；良：生活自理，轻度神经功能障碍；中：生活不能自理，不能自行走动；差：植物生存状态；死亡。

1.5 统计方法 计量资料用方差分析，计数资料用x2检验，等级资料用秩和检验。检验标准a＝0.05，采用统计软件SPSS15.0完成。

2 结果

表1 各组临床疗效比较[n(%)]

表2 各组手术时间、术中出血、住院时间情况比较(x±s)

表3 各组神经功能及ADL恢复情况比较(x±s)

2.1 各组临床疗效比较 A组优良率为33.84%，死亡率为15.38%。B组优良率为46.15%，死亡率为10.77%。C组优良率为56.92%，死亡率为7.69%。两两比较，A、B组差异无统计学意义(P＞0.05)但C组优于A、B组(P＜0.01)。见表1。

2.2 各组手术时间、术中出血、住院时间情况 两两比较，B组在手术时间、住院时间上优于A组(P＜0.05)，C组明显优于A、B组(P＜0.05或P＜0.01)。术中出血B组最明显，A、C组明显少于B组(P＜0.05或P＜0.01)，见表2。

2.3 各组神经功能及ADL恢复情况 治疗前各组评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后21天SSS评分、治疗后90天MRS评分及BI评分均有所改善，两两比较，A、B组差异无统计学意义(P＞0.05)但C组优于A、B组(P＜0.05)。见表3。

2.4 术后再出血情况 术后发生再出血＞20ml或术后复查血肿量大于原有血肿量者为术后再出血；术后再出血发生率为A组15.38%(10/65)，B组12.31%(8/65)，C组7.69%(5/65)。

3 讨论

高血压脑出血是急性脑血管疾病中病死率最高的疾病，其有发病率、病死率、致残率及复发率高，生存质量低下(四高一低)的特点[4]。外科手术治疗其目的是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。一般手术方式有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、微创颅内血肿清除术等。骨瓣开颅手术可在直视下彻底清除血肿，必要时可电凝止血、去骨瓣减压效果可靠；但手术创伤大、持续时间长、出血较多，对脑组织的影响大，不利于术后恢复[5]。小骨窗开颅手术创伤较小也能直观地清除血肿，手术持续时间较短、无需行颅骨修补术，住院时间较短；但容易造成脑皮层暴露损伤，导致皮层缺血性损害而不利于神经功能障碍的恢复，影响手术疗效和预后，且切口较小，不易止血，不能完全清除血肿[6]。颅内血肿微创清除术是近几年兴起的一项治疗颅内出血的新技术，具有操作简单，疗程短，创伤小，清除血肿完全，无盲区，同时可粉碎致密血肿使其易于引流，且交叉感染机会小，术后恢复快，促进神经功能恢复[7]等优点。高血压脑出血急性期病情严重程度和功能预后评定指标，本研究选用SSS评分，因为它的可信度、效度均较高，被国际公认，在临床实验中被广泛使用。同时又选用了ADL评价中的MRS评分和BI评分，适合于作为疗效观察及预后判断的指标。

本研究结果提示，对于病情较轻(GCS评分8～12)，意识状态尚可，血肿量不多的患者行微创血肿清除术，手术时间及住院时间短，术中出血少，术后再出血发生率较低，术后神经功能恢复及ADL能力恢复均优于去骨瓣开颅术及小骨窗血肿清除术，然而在微创过程中，手术时间的选择，穿刺针的保留时间，术后再出血的问题，还需进一步研究。且在手术方式选择上，应根据患者的病情、患者家属对手术的认知及医院的设备与技术条件等因素合理选择。

[1]王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005:146-148.

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[3]李其杰,李斌,钟晖东.128例高血压脑出血的外科治疗体会[J].广东医学院学报，2008,26(4):461-463.

[4]陈子祥.高血压脑出血外科治疗研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2006,6(10):927-929.

[5]谢云杰,刘兴波.高血压脑出血外科学治疗进展[J].中国实用神经疾病杂志，2008,11(7):134-135.

[6]夏金城,林勇,李敏.早期小骨窗开颅治疗高血压性脑出血87例[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(4):245-246.

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