我院外科3种清洁手术预防性应用抗菌药物调查分析

陈宁，邵宏（1.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京市100191；2.北京积水潭医院药剂科，北京市 100035）

甲状腺手术、乳腺手术和腹股沟疝修补手术是外科常见的3种清洁手术。《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）规定，如无特殊情况或不是高危人群，通常无需预防性应用抗菌药物。《指导原则》还明确要求术前0.5～2 h给药，以确保手术期间手术部位能达到有效的血药浓度，减少细菌定植和手术部位的感染。为了解我院清洁切口手术的抗菌药物应用情况，笔者对我院3种手术的围术期预防用药进行合理性评估，为规范围术期用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取我院2008年所有甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术共计145例患者病例资料，具体见表1（注：高危因素包括：年龄＞70岁，糖尿病，恶性肿瘤，免疫缺陷，应用植入物等）。

1.2 方法

按照统一制定的表格逐项填写患者的基本情况（性别、年龄、出入院时间、主要诊断、主要实验室检查结果等）、手术情况（手术名称、手术起止时间等）、药品应用情况（药品名称、用药起止时间、用法用量等）等。然后，根据《指导原则》中外科手术预防用药的基本原则要求，分别从抗菌药物应用率、用药时机、平均用药时间等方面对每份病历进行用药合理性评价。应用Excel进行数据统计、分析。

2 结果

表1 我院2008年3种手术患者病例资料Tab1 Clinical information of patients in 3 kinds of operations in our hospital in 2008

2.1 一般资料

总病例数145例，其中男性55例，女性90例，平均年龄（50.1±16.7）岁，平均住院时间（12.0±7.0）d。所有病例手术愈合结果均为甲级，预防结果较好，未出现继发感染。

2.2 手术类型及患者例数统计

手术类型及患者例数统计见表2。

2.3 抗菌药物应用情况统计

本次调查的3种清洁手术抗菌药物应用率均为100%，抗菌药物应用时机、疗程及联合用药情况统计见表3。

2.4 应用频次列前3位的药品统计

参考《新编药物学》中的药品分类方法，将本次调查所应用的抗菌药物共分为7类18种。应用频次列前3位的药品统计见表4。

2.5 抗菌药物给药方式

145例患者中，采用静脉滴注给药者144例，仅1例应用口服盐酸左氧氟沙星预防手术部位感染。72例序贯给予口服抗菌药物进行治疗，共涉及药物4类6种，具体分类见表5。

表2 手术类型及患者例数统计Tab 2 Surgical types and case number

3 分析与讨论

甲状腺手术、乳腺手术和腹股沟疝修补手术均属于清洁切口手术，在《指导原则》中其预防应用抗菌药物的适应证、开始用药时间和疗程都有明确规定。在笔者分析的145份病例中，100%应用抗菌药物，且在适应证、药物选择、用药疗程方面还有与《指导原则》不符之处。

3.1 抗菌药物应用率过高

表3 抗菌药物应用时机、疗程及联合用药情况统计Tab 3 Timing treatment course and drug combination of antibacterials in three kinds of surgery

表4 应用频次列前3位的药品统计Tab 4 Top 3 antibacterials in the list of application frequency

表5 序贯口服药物列表Tab 5 Sequential list for oral drugs

由表1可见，此次调查的病例中有抗菌药物应用适应证的仅占51%，有49%为无适应证用药。说明临床医师应用抗菌药物的适应证掌握得过松。抗菌药物应用只是预防术后感染的综合措施之一，实际上完善的术前准备，严格的无菌技术，规范、准确的手术操作和术后护理都远较抗菌药物的应用重要。临床医师应避免过度依赖抗菌药物而忽视其他相关措施的倾向。

3.2 抗菌药物选择不合理

美国国家医院感染监测系统对于引起手术部位感染的病原菌的调查发现，金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和大肠杆菌是分离出的主要病原菌。为预防术后切口感染，应选择能覆盖大多数病原菌的抗菌药物[1]。在《指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称《通知》）、《常见手术预防用抗菌药物表》均规定，甲状腺、乳腺、腹股沟疝手术预防用抗菌药物应选择第1代头孢菌素，对β-内酰胺类药过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。但从表3可见，抗菌药物应用主要集中在氟喹诺酮类、广谱青霉素加酶抑剂上，如左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦分别应用了98频次和33频次，没有1例应用第1代头孢菌素作为预防用药，这离《指导原则》的要求还相距甚远。

氟喹诺酮类药在畜牧业中的应用以及临床治疗中存在滥用现象，导致肠杆菌科细菌对其的耐药率已达50%～70%[2]。并容易在同类药物中产生交叉耐药，无论在预防中应用还是治疗中应用均已无优势。在《通知》中，明确规定医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药的临床应用管理，严格控制氟喹诺酮类药作为外科围术期预防用药。2008年，我院检验科对于院内致病菌耐药监测结果也显示，氟喹诺酮类药对金黄色葡萄球菌的敏感率仅为40%。从表4可见，有98频次应用氟喹诺酮类药作为手术预防用药，其中有14例为头孢菌素类皮肤试验阳性，医师未考虑换用克林霉素，而是选用氟喹诺酮，说明医师对于合理选择围术期预防用抗菌药物认识不足。

广谱青霉素加酶抑制剂的复合制剂对各种革兰阴性（G－）菌的作用突出，毒性低，多用于G－菌严重感染。用于预防手术部位感染并不占有优势，不能降低手术部位感染的发生率[3]，过早及大范围应用可能会引起细菌耐药的过快增加，不利于保护药物，同时还会增加患者的费用[4]。从表4可见，本次调查共有33频次应用广谱青霉素加酶抑制剂作为预防用药，此种药物选择使预防用药费用过高，并不利用保护药物。

本次调查中，有72例出院带药患者为口服抗菌药物，其中有43例不具备预防用抗菌药物适应证。从表5中可见，所开的口服药中90.3%选择左氧氟沙星片。此种选药不仅不符合《通知》中对于清洁手术预防用药的推荐，而且增加了患者用药时间和经济负担。如果手术必须应用抗菌药物预防切口感染，则应针对金黄色葡萄球菌选用药物[1，5]。

3.3 给药时机掌握较准确，但疗程较长

预防用抗菌药物首次给药在术前0.5～2 h内或麻醉开始时，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度[6]。从表3中可见，本次调查的病例中81.4%首次用药在手术室于术前0.5～2 h内，可见不论是医师还是手术室的麻醉师对给药时机掌握都较准确。

手术预防用抗菌药物一般应短疗程应用，对一般的择期手术，预防用药24 h即已足够，个别情况可延长至48 h[1，7]。然而，本次调查中3种清洁手术预防用药时间的平均用药时间为2.8～3.8 d。实际上，术前用药1～2 d是完全没有必要的，择期手术后继续用药数天甚至用到拆线也并不能进一步降低手术部位感染的发生率[1]。

3.4 抗菌药物联用中存在的问题

（1）用药过度：2例“腹股沟疝无张力修补术”患者给与静脉滴注左氧氟沙星注射液联合注射用甲硝唑磷酸二钠预防感染，且用药时间分别为7 d和10 d。疝修补术的通常致病菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，厌氧菌不是常见病原菌，病历中也没有关于厌氧菌感染的病情记录，属于用药过度。（2）频繁换药：术前静脉注射左氧氟沙星注射液1 d，术后改用克林霉素磷酸酯；术前静脉注射左氧氟沙星注射液1 d，术后改用哌拉西林/他唑巴坦。联合用药应有明确的指征，一般多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，而围术期预防用药，大多无需联合用药。

由此可见，我院外科清洁手术预防用药问题主要体现在用药指征把握不严、用药品种选择不当以及药物配伍等方面。近年来，我院通过培训宣教，部分医师已有合理用药意识，手术预防用药时机已能较好掌握，这是值得肯定的。但是，由于药物知识的不足，还存在部分药物应用不合理的情况。因此，合理用药工作还需常抓不懈，只有临床药师深入临床，全面致力于安全、有效、经济用药，才能提高医院的整体诊疗水平。

[1]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1 594.

[2]张艳芝，张文丽.我院外科围手术期抗菌药物预防应用的调查分析[J].中国药物应用与监测，2006，3（2）：15.

[3]May AK，Fleming SB.Influence of broad-spectrum antibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infections and subsequent infectious complications in head-injured patients[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（5）：4 091.

[4]于之颖，李贞贞，刘家琪，等.202例Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况的调查与分析[J].中国新药杂志，2006，15（23）：2 074.

[5]徐俊芳，吴菊芳.外科手术部位感染的病原学及预防[J].中国抗感染化疗杂志，2005，5（1）：59.

[6]黎沾良.应用抗菌药物防治外科感染的进展[J].中国医师进修杂志，2007，30（1）：18.

[7]Bratzler DW，Houck PM，Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup，et al.Antimicrobial prophylaxis for surgery：an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project[J].Clin Infect Dis，2004，38（12）：1 706.