浅谈我院在JCI评审中“对患者用药疗效进行监测”的实施体会

肖 丽（泰达国际心血管病医院，天津市 300457）

联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）是国际医疗卫生机构认证联合委员会的分支机构，也是世界卫生组织认可的全球评估医院品质的权威机构。JCI标准建立在持续质量改进这一根本理念基础上，以医疗质量与患者安全为核心，强调尊重患者及其家属的权利，并为其提供周到、优质的服务。JCI作为公认的全球医院管理质量的最高标准，一旦通过其评审，医院就相当于通过了美国及许多国家医疗保险公司的赔付门槛。

新修订的第3版JCI评审标准自2008年1月生效，共有14个章节，329个标准条文，1 159个评审项目，全部为核心项目。我院刚通过新版JCI标准评审，成为国内首个通过此评审的医院。与第2版标准相比，新版评审标准中药品管理被作为一个独立的章节凸现出来，在此章节众多的衡量要素中，“对患者用药疗效进行监测”是在药品常规管理中较难把握与实施的一部分。在本文中主要介绍我院对此部分评审标准的理解与具体实施的体会。

1 衡量要素

1.1 评审标准原文

对患者和用药疗效进行监测，监测过程需要由各方相互配合。医疗机构以规章制度确定需要记入患者病历和必须向本医疗机构报告的药品不良反应（Adverse Drug Reactions，ADR），ADR应按照规章制度规定的时间要求报告。医疗机构应定义药品差错和药品接近失误，按已确定的程序，及时报告药品差错和接近失误事件，并利用通报的药品差错和接近失误事件改进用药程序。

1.2 对标准要求的理解

评审标准的要求包括3方面内容：用药监测、ADR监测及药品差错和接近失误。

1.2.1 用药监测。对单个患者来说，首先医护人员要对其进行用药治疗前的评估，在治疗过程中不断接受各种反馈信息，再对药物疗效进行再评估。此评估过程需要医护人员与患者的有效配合，主要在病区完成。对于药品管理部门来说，要进行全院药品使用情况监测，并定期通报，将信息反馈给使用者。

1.2.2 ADR监测。有ADR报告制度，明确规定ADR报告的时间、程序。一旦发生药品不良反应，应记入患者病历，并有明显标识使所有医护人员都能清楚地了解。

1.2.3 药品差错和接近失误。明确差错和接近失误的概念。及时记录工作中发生的差错和接近失误事件，并进行通报。定期统计上报差错情况，分析差错原因，提出改进办法。

2 相对应的文件制度及监测项目

2.1 用药监测

建立患者评估制度，评估表记入患者病历。监测全院用药情况：按药品销售量和销售金额排序，分析排序前10位药品变动情况是否合理，进行“异动分析”；抽检病历，监测高危药品、限制使用药品（包括麻醉药、精神药、部分生物制品、二级和三级抗菌药物）应用是否规范。每月向医院质量控制部门提交统计报表，由其向全院通报。临床药师进入病房，向患者进行面对面的用药宣教，同时搜集患者用药的反馈信息，针对药品使用中出现的问题与其主管医师沟通，进行用药干预。

2.2 ADR监测

2.2.1 制定ADR监测制度，建立全院的ADR监测网络。我院成立ADR监测委员会，由负责人（主任药师）1名、ADR监测联络员（主管药师）1名、ADR兼职信息员（主治医师）各临床科室1名组成。建立医院ADR监测网络。2.2.2 我院ADR处理流程。如出现可疑事件，不论判断如何，都应及时对症处理，并把ADR因素列入对原因的考察之列，再次详细询问既往史，同时避免使用过敏反应发生率高的药物。门诊ADR事件处理流程见图1；病房ADR事件处理流程见图2。

图1 门诊ADR事件处理流程Fig 1 Processing procedure of ADR event in outpatient department

图2 病房ADR事件处理流程Fig 2 Processing procedure of ADR event in inpatient department

2.2.3 定期总结通报ADR情况。组织讨论医院发生ADR的典型病例，研究评价ADR因素和程度，报告并配合药事管理委员会提出合理用药方案，降低ADR的发生率。组织对ADR所致的严重特别是死亡病例，进行病例讨论。制定相关措施，减小严重ADR重复发生的几率。

每月向院质量控制委员会上报ADR事件发生情况，并向全院通报。根据医院自身的用药特点，及以往ADR发生情况，制定医院重点监测药品目录，列出该药品已发生ADR例数、重点观察内容以及常规对症处置方法。每年公布上一年度发生ADR频率最高的药品名录，特别提醒全体医务人员注意，使用该药品时需严密观察。

2.3 药品差错和接近失误

2.3.1 定义。药品差错：在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配、发放和使用流程的1个或多个环节出现错误，导致患者最终接受错误的药物治疗，称为药品差错。

药品接近失误：在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配和发放流程的1个或多个环节出现错误，但是该错误被发现并纠正，患者最终没有接受错误的药物治疗，称为药品接近失误，又称临界差错。

2.3.2 制定药品差错和接近失误管理制度。建立药品差错和接近失误管理小组，由质控部主任、药学部主任、医务部主任、护理部主任等人员组成。各科室设药品差错和接近失误管理员1名，负责管理本部门发生的药品差错和接近失误事件的登记报告和改进工作。

报告程序：在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配、发放环节发生的一般性接近失误事件，由各部门管理员每月底汇总填写《医院药品差错和接近失误报告表》报告质控部；在药品发放、使用环节发生的一般性药品差错（患者已使用错误药品但未造成伤害）或严重的接近失误事件（患者已取走错误药品）时，当事人或管理员必须立刻报告科室主任和护士长，每月底汇总报告质改部；在药品使用环节发生的严重药品差错（患者已使用错误药品且造成伤害），当事人除了立刻报告科室主任和护士长外，必须同时报告管理小组；患者使用错误药品导致器官重大损害或死亡的严重后果，则按照医院警戒事件相关处理原则报告。

2.3.3 药品差错的质量控制和改进。管理小组每月对药品差错和接近失误事件进行统计、分析和总结，提出质量改进意见并制订改进方案，规定改进日期，限期落实，结果每月在质控会上通报。同时，定期将药品差错和接近失误事件汇总举行座谈会，对全体医务人员进行教育。

3 持续改进

持续的质量改进是贯穿JCI评审始终的核心观念，在药品管理章节中也不例外。它要求我们不放过工作中的每一个微小疑问，提出问题并纳入到“戴明环”中，不断地循环改进。戴明环即PDCA循环，最早是由美国质量管理专家戴明（Deming）于20世纪50年代初提出，由计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4个步骤组成。它是将质量管理标准化、科学化的循环系统[1]。我们利用此方法所做的“支架术后临床路径中用药选择的持续改进”，经实践证明是一种非常有效的质量管理手段，其科学性、程序性及有效性均受到医院管理者的普遍关注[2]。

JCI评审标准还要求我们掌握根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）来进行持续质量改进。RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，认为医疗环节上的错误绝大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因素，人员仅仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素。重视系统失误因素是否得到控制，以避免错误重复发生[3]。利用此分析方法，我们参与了“冠脉CT中造影剂引发严重过敏反应”不良事件的持续质量改进工作。制作了造影用药品的宣教单，加强对患者的术前宣教，使其明确药品可能引起的不良反应，以及曾用药品对造影的影响，要求患者一定要向医师讲明曾用药品和曾患疾病；制订预防用药方案推荐用于造影剂过敏的高危险人群；规范抢救车药品配置，保障抢救药品齐备。

4 结语

基于以上对评审标准的正确理解，以及相关文件制度的建立与实施，我院较顺利地通过了药品部分的的评审，并于2009年10月通过该认证，成为国内第4家通过JCI认证的医院。通过此认证不仅有利于提供高质量、安全的医疗服务，更可打开国际医疗保险市场，为外籍人士在华就医提供便利。希望我院的经验对准备通过此认证的医院有所帮助。

[1]Edmonds J，Zagami M.QI team shares ownership and gets results[J].Journal for Healthcare Quality，2008，14（5）：24.

[2]夏志宏.PDCA循环法在医疗质量管理中的运用与体会[J].中国卫生事业管理，2004，20（4）：209.

[3]何雪松.医疗不良事件根本原因分析法及应用[J].中国卫生资源，2008，11（1）：10.