消化道溃疡穿孔修补术的临床疗效观察

罗浩波 林延钊 黄查琼

广东省梅州市丰顺县人民医院外一科(514300)

消化道溃疡穿孔是消化道活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。绝大多数穿孔只是1处，多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔，穿孔的直径一般在0.5cm左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生粘连，形成慢性穿透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。溃疡急性穿孔后，胃、十二指肠内容物流溢腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎，以剧烈腹痛、休克为主的一系列症状。经6～8h后，由于病原菌的滋长转为细菌性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌多见[1]。消化道溃疡穿孔极易导致急性腹膜炎，甚至引起败血症，救治不及时易有生命危险。临床上常用的治疗方法即为行溃疡穿孔修补术，本文就腹腔镜穿孔修补术和开腹穿孔修补术做出相关比较，以期能选择更好的手术方法对临床工作有所帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取丰顺县人民医院及市人民医院自2006年1月至2009年12月收治的消化道溃疡穿孔患者126例随机分为观察组(腹腔镜组)和对照组(开腹组)各63例，观察组63例患者中男45例，女18例；年龄32～79岁，平均45.6岁；溃疡病史1～14年，平均6.5年；本组所有患者均有腹痛症状，其中弥漫性腹膜炎者54例，伴恶心呕吐者17例，肝浊音界缩小或消失者24例，肠鸣音减弱或消失者33例，X线检查见膈下有游离气体阴影者59例；穿孔距手术时间1～32h，平均18.9h。对照组63例患者中男39例，女24例；年龄31～76岁，平均44.8岁；溃疡病史1～13年，平均6.2年；本组所有患者均有腹痛症状，其中弥漫性腹膜炎者52例，伴恶心呕吐者21例，肝浊音界缩小或消失者26例，肠鸣音减弱或消失者31例，X线检查见膈下有游离气体阴影者54例；穿孔距手术时间2～28h，平均16.4h。两组从性别、年龄、病程、穿孔表现等各方面比较差异不大(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

采用腹腔镜直视下溃疡穿孔修补术，具体方法如下:常规气管内插管静脉复合麻醉，头高足低15°～20°，左倾20°，于脐下作10mm切口，建立人工气腹，气腹压力设定12mmHg，置入腹腔镜。分别在左、右锁骨中线肋缘下2cm处做5mm、10mm切口，置入操作器械，探查腹腔，明确诊断。尽量吸尽腹腔内溢出的胃肠内容物及脓液，持针器夹针后沿胃、十二指肠纵轴距离穿孔边缘10mm的正常组织进针，根据穿孔大小缝合1～3针即可。对于溃疡瘢痕较大、水肿较重、胃壁或十二指肠壁因炎症韧性不好时，于右腋前线肋缘下再做1个5mm的切口，放入无创伤钳，在溃疡穿孔处依前法逐层缝合3针，无创伤钳提起一片游离好的网膜固定在穿孔之上[2]，并挤压胃体检查修补处是否符合要求。用加入甲硝唑的生理盐水反复冲洗腹腔，于穿孔修补处下方放置一腹腔引流管。术后行胃肠减压，保持胃管通畅。注意观察引流管的引流液性质、颜色及量，无任何不适者48h内拔除胃管。溃疡患者仍需常规抗溃疡治疗。

表1 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

1.2.2 对照组

采用开腹行溃疡穿孔修补术，基本方法同。

1.2.3 统计学方法

采用卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果

两组患者均手术成功，观察组平均手术时间为78.4min，对照组平均手术时间为75.9min，两组差异不大(P＞0.05)，观察组平均住院时间4d，对照组平均住院时间8d，两组差异显著(P＜0.05)，经术后6个月随访，两组患者均达到临床愈合。

2.2 术后并发症

两组患者术后并发症情况见表1。

由表1可以看出，观察组术后发生切口感染1例，总计发生术后并发症1例，占1.6%；对照组术后发生切口感染3例，肺部感染1例，膈下脓肿1例，胃肠梗阻1例，总计发生术后并发症6例，占9.5%。两组比较差异显著(P＜0.05)。

3 讨 论

消化道溃疡穿孔是临床上常见的消化道急症之一，一旦确诊需立即施行手术治疗修补。以前施行该手术均采用开腹法，但其创伤大、愈合慢且并发症较多。经腹腔镜观察可以诊断明确，了解其他腹腔脏器有无病变，确诊是否系胃或壶腹部溃疡穿孔及腹腔污染情况，避免了盲目开腹。腹腔镜引导下可吸尽溢出的胃肠内容物及渗液，清除脓苔，广泛冲洗腹腔。由于腹腔镜的视野开阔，膈下、肝下、盆腔都能清晰可见，可以将腹腔冲洗得很干净，最大限度地清除潜在感染。手术创伤小，病痛轻，较传统手术康复快，术后能早期活动，肠粘连发生率低，能降低术后肺部并发症和静脉血栓形成的发生率，缩短了住院时间。年龄偏大者也能耐受，且费用较低[3]，深受患者欢迎。近几年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜穿孔修补术已经可以完全替代传统的开腹修补手术。

[1]许俊峰,郭献廷.腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术36例报告[J].中国微创外科杂志,2009,6(1):68-69.

[2]谢伟.消化性溃疡穿孔35例手术治疗分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(24):5991-5992.

[3]王轶宁,陈光.从费用上分析腹腔镜下阑尾切除术的可行性[J].卫生经济研究,2010,9(1):126-127.