高血压患者用药依从性与并发症的关系

刘 洋 毛 磊 刘恒亮

郑州人民医院(450003)

高血压是一种常见病、多发病，也是心脑血管疾病的重要病因和危险因素。控制高血压最有效的方法是坚持用药血压达标，才能有效的防止或减缓靶器官的损伤，减少并发症的出现，降低高血压的并发症和病死率[1-6]。因此，了解高血压患者用药的依从性对提高高血压的知晓率、治疗率、控制率、有效的防治高血压的并发症在高血压的治疗中具有十分重要的意义。本研究主要探讨高血压患者用药的依从性(compliance in patients with antihypertensive therapy，CAPT)和用药依从性与并发症的关系。为提高高血压患者用药的依从性，有效的防治并发症提供依据。

表1 高血压患者一般情况

1 材料与方法

1.1 资料来源

2009年6月至2010年4月在郑州人民医院心血管内科门诊就医和住院已经确诊的高血压患者，填写问卷调查。调查情况如下:①高血压患者的一般情况如性别、年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入、医药费支付方式等。②高血压患者药物治疗情况及依从性。③确诊高血压的时间，服用药物的名称及剂量，服药时间，血压是否得到控制等。

表2 常用降压药物的应用情况

1.2 指标定义

知晓率为被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例，治疗率是指被诊断为高血压的调查对象近2周内服降压药者的比例，控制率为指被诊断为高血压的调查对象通过治疗血压控制在140/90mmHg以下者的比例。血压控制标准:血压＜140/90mmHg为控制，患糖尿病、肾功能不全、蛋白尿患者控制标准为血压＜130/80mmHg。

1.3 方法

在问卷调查开始及结束时用标定过的水银柱式血压计，以标准方法测量两次血压，求其平均值作为患者的血压值。然后抽血化验血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、超声心动图、颈动脉超声，尿蛋白测定。依据2005年《中国高血压防治指南》制订的标准判断是否合并靶器官损伤和/或并存临床情况[1]。

1.4 CPAT的评价标准

采用Morisky等[6]报道所推荐的标准，用4个小问题确定研究对象的相关系数，包括:①你是否有忘记服药经历？②你是否有时不注意服药？③当你自觉症状改善时，是否曾停药？④当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？CPAT的评价标准为:4个问题的回答为“否”，即为依从性佳，4个问题只要有1个及以上答“是”即为依从性不佳。

1.5 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

表3 CPAT与血压的关系

表4 CPAT与用药数量关系

表5 CPAT与靶器官损伤和(或)并存的临床情况的关系

2 结 果

2.1 调查对象的一般情况

共收到调查问卷526份，由于郑州人民医院地处郑州市中心文化区，患者受教育程度较高，高中以上者占53%，年龄以50岁以上中老年人居多占79.1%，医疗费用医保占91.3%(其中离休干部全额报销者占0.19%，职工医保占67.11%，居民医保占11.22%，新型农村合作医疗者占12.74%，不能报销药费者占8.75%)。应用一种药物者占46.2%，联合应用两种及以上降压药物者占53.8%，见表1。

2.2 常用降压药物应用比率

钙拮抗剂(CCB)317例，使用率60.27%；利尿剂223例，使用率42.40%；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)128例，使用率24.33%；血管紧张素转换酶受体阻滞剂(ARB)107例，使用率20.34%；β-受体阻滞剂97例，使用率18.44%；固定复方制剂69例，使用率13.12%，见表2。

2.3 血压与CPAT影响因素分析

依据问卷调查当日测量的两次平均血压按2005年《中国高血压防治指南》分级，以CPAT佳与不佳分组了解用药依从性与血压控制情况显示:依从性好的患者血压控制达标率和1级高血压患者显著高于2级和3级高血压患者(P＜0.05)，表3。

2.4 药物应用品种数量与CPAT

应用降压药物数量越多，患者对治疗的依从性越差，1种药物的依从性显著高于2种以上药物的联合应用(P＜0.05)，见表4。

2.5 高血压靶器官损伤与CPAT

高血压并发靶器官损伤和/或并存的临床情况见表5。依从性佳的患者靶器官损伤和(或)并存的临床情况的发生率显著低于依从性不佳的患者(P＜0.05)。

3 讨 论

高血压既是一种在我国城乡普遍流行的疾病，也是一种可以有效控制的疾病，如果认识到位，采取有力的措施，不但可以有效的控制血压，而且可以大大的减少脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾功能不全和大血管并发症发生的风险。但遗憾的是在我国高血压的控制率远远低于发达国家，面对如此严峻的形式，探讨符合我国国情的高血压治疗方案，提高治疗的依从性尤其重要。本研究收集的对象是城市居民，无论文化素质、受教育水平、健康知识的了解和掌握情况都远远高于一般人群。结果显示，男性发病率显著高于女性，与高血压的流行病学资料一致。在医疗费用的报销方面显著高于农村人群达91%，因此用药的依从性也明显高于普通群体；说明在高血压的治疗方面，文化素质、健康知识居然重要，但药费的报销与否同样起着非常重要的作用。相信随着我国医疗体制改革的不断深入，医疗保险覆盖范围的不断扩大，全民医疗保障措施的逐步完善和实施，高血压治疗的依从性会进一步提高，因高血压导致的致残和致死率会进一步下降。

高血压的治疗不是单一方法就能完全见效的，既要有健康的生活方式指导，也要配以适当的药物，而在药物的选择中，不同地区、不同教育背景、不同的经济基础、不同的生活习惯、不同的就医机构以及年龄、性别、合并症和个体差异都起着十分重要的作用。近40年来降压药物不断问世，成为高血压治疗的主要措施，对各种降压药物的临床应用来自科学的评估，这些评估主要来自临床试验[7-10]。目前，临床常用的降压药物有五大类，即钙拮抗剂(CCB)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素转换酶受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂。本研究结果显示，接受正规治疗服药者中，服一种药物的占46.2%，但仍有53.8%的患者需要联合用药。所服药物品种中，钙拮抗剂使用率最高达60.27%；其次是利尿剂的使用率42.40%；血管紧张素转换酶抑制剂的使用率24.33%；血管紧张素转换酶受体阻滞剂(ARB)的使用率20.34%；β-受体阻滞剂的使用率18.44%；固定复方制剂的使用率13.12%。钙拮抗剂的使用率最高与国内报道相近[9-11]。其次是利尿剂，单一使用利尿剂降压的比例并不高，但在联合用药中利尿剂发挥了重要的作用。利尿剂价格较为便宜，符合我国广大农村和社区以及经济条件相对较差的群体。同时利尿剂有加强其他降压药物降压的作用。固定剂量复方制剂具有合理的最佳配伍，能达到较大的降压效果，优化了治疗方案，改善长期治疗依从性和持续性[10]，有利于血压控制达标。许多关于高血压的临床试验提示，单药控制血压能力有限，合理的降压药物联用是当今治疗高血压病的主要途径，降压药物联合应用是提高高血压控制达标率最主要的途径，HOT研究表明，约70%的高血压患者需要2种或2种以上降压药物联合治疗方能使血压控制达标，一般来讲，是否选择联合用药方案首先取决于患者基础血压水平，其次取决于患者有无心、脑、肾血管并发症或有无糖尿病、肥胖等，联合用药的优点是:药物的协同作用可提高疗效，几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量，减少每种药物的不良反应，或使一些不良反应互相抵消，使患者的血压下降较为平稳。本研究患者中，53.8%的高血压患者需要2种或2种以上的降压药联合应用才能使血压控制达标；联合用药以二联疗法为主，占联合用药的40.6%。但是，本研究同时显示出:联合用药患者的依从性明显低于单一药物，因此，开发小剂量多种作用机制的复合制剂可能对提高患者的用药依从性有重要的意义。

治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心血管发病和死亡的总风险。抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平[10,11]。大量的研究表明，在一定范围内血压水平越低，危险降低的越多。而用药的依从性直接影响血压水平的高低和持续性。本研究表明，依从性好的患者血压控制达标率和1级高血压患者显著高于2级和3级高血压患者。依从性佳的患者靶器官损伤和/或并存的临床情况的发生率显著低于依从性不佳的患者。说明长期、稳定、持久的血压控制对于防止高血压的并发症具有极其重要的意义。

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