贝那普利联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭的临床观察

廖益明

广东省佛山市南海区社会福利中心康复医院(528226)

慢性心力衰竭是以大量内分泌反应为特征的一种复杂的临床综合征。内源性神经内分泌紊乱在心室重构和心力衰竭的发生中可能扮演最重要角色[1]。因此，当代治疗心力衰竭的关键是阻断神经内分泌系统过度激活，阻断心肌重构[2]。神经内分泌拮抗剂，尤其是ACEI、β受体阻滞剂等是治疗慢性心力衰竭的基石；其双重阻滞，即ACEI联合β受体阻滞剂更是受到临床关注。佛山市南海区社会福利中心康复医院采用贝那普利联合卡维地洛治疗心力衰竭，取得了良好的疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2008年6月至2009年6月在佛山市南海区社会福利中心康复医院门诊及住院部诊治的慢性心力衰竭患者，依照NYHA分级，心功能Ⅱ～Ⅳ，随机分为治疗组和对照组各47例，其治疗前基本情况见表1。

1.2 排除标准

①病窦综合征或严重的心动过缓(HR＜50次/分)；②Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞；③肾功能受损[血肌酐＞250μmol/L(3mg/dL)]或血钾＞5.5mmol/L；④经治疗无法控制的症状性室性心律失常；⑤坐位收缩压低于85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或高血压未控制(血压＞180/110mmHg)；⑥双侧肾动脉狭窄；⑦慢性阻塞性肺疾病，如哮喘或喘息性支气管炎；⑧有α或β受体阻滞剂过敏史；⑨处于急性心力衰竭，需要使用静脉强心药和利尿药；妊娠及哺乳妇女；⑩肝功能明显异常；

1.3 治疗方法

依据患者病情，治疗组、对照组在常规使用利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类及强心药类抗心力衰竭治疗的基础上，治疗组采用贝那普利联合卡维地洛联合治疗；对照组采用贝那普利联合安慰剂治疗。贝那普利用法:10～20mg，1次/d。卡维地洛用法:起始剂量为3.125mg，2次/d，每2～4周剂量加倍，目标剂量25～37.5mg/d。两组病例均维持治疗3个月。

1.4 疗效标准

①临床疗效:根据NYHA分级对两组患者治疗前及治疗后3个月进行心功能分级，判定疗效及预后。临床疗效评定标准，显效:心功能改善2级；有效:心功能改善1级；无效:心功能无改善或恶化；②超声学观察:所有患者均在治疗前及治疗后3个月作进行心脏彩色超声检查，观察左室舒张末期容积(LVEDD)、左室收缩末期容积(LVESD)、左室射血分数(LVEF)。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5软件包分别进行同组内治疗前后配对t检验和组间方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者治疗前一般情况

表2 两组临床疗效比较 n(%)

表3 两组LVEDD、LVESD、LVEF治疗前后变化

2 结 果

2.1 临床疗效比较

依据NYHA分级，治疗前后3个月，治疗组与对照组心功能均有所改善，但治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 超声学观察

左室舒张末期容积(LVEDD)、左室收缩末期容积(LVESD)均有所下降、左室射血分数(LVEF)均有所增加。但治疗组上述指标变化更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 不良反应

治疗组10例(21%)发生了25例次不良反应，最多的为头晕、咳嗽；对照组8例(17%)发生了20例次不良反应，主要为咳嗽；不良反应均轻，易耐受。无1例受试者不能耐受而退出研究。血、尿常规、肝、肾功能、电解质及血糖均无异常改变。

3 讨 论

近20年来，心肌重塑在心力衰竭发生、发展中的作用得到高度重视，心力衰竭的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管转变为以利尿剂、ACEI阻断剂和β受体阻滞剂为主，辅以洋地黄制剂的综合治疗。

卡维地洛可以同时阻断β1、β2及α受体，并具有不依赖于α、β受体阻滞作用的抗氧化和抗增殖作用，可以延缓导致心力衰竭持续进展的心室重构过程。其主要治疗心力衰竭机制为:①阻断β1受体:卡维地洛通过阻断β1受体，削弱心脏肾上腺素能张力的增加引起的心脏损害，增加心肌收缩反应性，节约心肌能量，抑制β-受体脱敏，从而延缓心肌重构的进展及心功能的恶化。②阻断β2受体:卡维地洛是非选择性β-受体阻滞剂，β2受体阻滞作用可能是卡维地洛改善心力衰竭患者生存率的重要因素。③阻断α受体:卡维地洛具有α受体阻滞作用，可扩张外周血管，降低循环阻力，有利于心力衰竭患者血流动力学的改善，可显著降低病死率，提高生活质量[3]。Briatow[4]比较了三代β受体阻滞剂的血流动力学效应，发现卡维地洛因其α受体阻滞作用,使外周血管阻力下降，同时由于血管扩张作用抵消了其心肌抑制作用，心脏指数无明显变化，因而心力衰竭患者对卡维地洛耐受性良好。

研究证明，ACEI治疗心力衰竭不仅改善其临床症状和增加心输出量；而且具有抑制神经内分泌活性和逆转左心室肥厚，防止心室重构，在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程[5]。其作用机制为:①抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)；②作用激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽的水平[6]。贝那普利为一种长效的ACEI类药物，已广泛应用于治疗慢性心力衰竭。

本文观察结果显示，慢性心力衰竭患者在传统治疗基础上，采用贝那普利与卡维地洛联合应用，或单用贝那普利与安慰剂，均能有效改善心功能，两组对比，有显著性差异，可见，贝那普利与卡维地洛联用可显著提高临床疗效，且安全、不良反应少。

[1]卢永昕.慢性心力衰竭的临床评估和治疗原则[J].临床心血管病杂志,2005,21(11):691.

[2]胡大一,吴彦.规范心力衰竭治疗加强患者管理[J].中华心血管病杂志,2005,33(6):495.

[3]Doughy RN,Rodger A,Sharpe N,et al.Effects of β-blocker therapy on mortality in patients with heart failure;a systematic overview of randomized controlled inals[J].Heart failure,2001,3(3):343-346.

[4]Briatow MR.Mechanism of aotion of β-blocking agents in heart failure[J].Am J Cardial,1997,80(11A);26-32.

[5]汪玲,张金华.依那普利对充血性心力衰竭患者心功能激素内分泌及血管内皮功能的影响[J].中华心血管病杂志,2004,32(5):421.

[6]黄峻.心力衰竭治疗的基石:血管紧张素转换酶抑制剂[J].中华心血管病杂志,2004,32(4):255.