在老年股骨头置换术中应用腰麻硬膜外联合麻醉的效果分析

黎圣生

广东省东莞市沙田医院麻醉科(523981)

股骨颈骨折和股骨头坏死是骨科常见病症之一，其中以股骨颈骨折最为普遍。老年患者由于体质差，自我保护能力下降，因此发病率相对要高[1]。同时由于老年患者恢复能力若，骨质脆化，因此一般不适合行固定手术，而股骨头置换术就成为老年患者的最佳选择。在手术操作中，不同的麻醉方案对患者的有效麻醉，以及手术的顺利操作和术后顺利康复都有重要影响。为了探讨合适的麻醉方案，我们对91例行股骨头置换术的老年患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2007年4月到2009年3月沙田医院共收治行股骨头置换术的老年患者91例。男55例，女36例。年龄最小59岁，最大83岁，平均69.7岁。ASA为Ⅰ～Ⅱ级。合并病症:糖尿病21例，高血压13例，心脏病9例，呼吸系统疾病33例。所有患者均按照年龄、性别、临床表现、合并病症等随机分为实验组和对照组。实验组46例，对照组45例，两组在一般资料方面均无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均结合诊断结果、临床表现、既往病史等资料对患者进行身心综合评估。两组患者术前均禁水禁食，术前半小时间肌内注射阿托品0.01mg/kg，鲁米钠2mg/kg。术前建立静脉通道，输注平衡盐液200～500mL，面罩吸氧。常规监测血压、血氧饱和度、心电图等生命体制的变化情况。患者取侧卧位，头高脚低。对照组采用18G硬膜外穿刺针选择L2～3或L3～4椎间隙穿刺，置入硬膜外导管，给予1.5%布比卡因3～5mL行硬膜外阻滞麻醉。实验组采用16G/26G联合穿刺针，选择L2～3或L3～4椎间隙穿刺，至硬膜外腔后，用26G腰穿针经硬膜外针穿入蛛网膜下腔，给予0.5%布比卡因1.2～1.5mL，退出向头侧腰穿针，置入硬膜外导管3.5cm，麻醉阻滞平面调整在T9以下。术中酌情2追加1.5%利多卡因，每次3～5mL。患者若出现恶心呕吐则静脉注射恩丹西酮 4mg进行处理。

1.3 效果评价

下肢运动阻滞程度评价，采用Bromage改良法，0分:无运动阻滞，伸直下肢能抬离床面，膝、踝、髋关节都能活动。1分:膝关节能屈曲，伸直下肢不能抬离床面。2分:不能屈曲膝关节，但能屈曲踝关节。3分:膝、踝、髋关节都不能活动。镇静分级评价，采用 Ramsay评分:Ⅰ 级焦虑，躁动，烦躁；Ⅱ级合作，有定向力，安静；Ⅲ级只对指令做出反应；Ⅳ级入睡，但对刺激反应敏感；Ⅴ级入睡，但对刺激反应缓慢；Ⅵ级，不能唤醒。

表1 两组下肢运动阻滞程度比较

表2 两组Ramsay 评分比较

表3 两组生命指征变化情况比较

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，手术期间均未发生严重不良反应。两组下肢运动阻滞程度比较如表1所示，实验组3分患者显著多于对照组，2分患者显著少于对照组，无0分和1分患者(P＜0.05)；两组Ramsay 评分比较如表2所示，实验组Ⅱ～Ⅳ级患者显著多于对照组，Ⅰ级患者显著少于对照组(P＜0.05)；两组生命指征变化情况比较如表3所示，在术前和术后均无显著性差异(P＞0.05)，术中MAP和HR指标显著优于对照组(P＜0.05)，见表1～表3。

3 讨 论

股骨颈骨折是以髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部骨折。按股骨颈骨折部的形态可分为嵌入型和错位型骨折，骨折线可表现为致密线和(或)透亮线。致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插，而透亮骨折线则意味着两骨折端有分离。错位型股骨颈骨折较常见，两折端出现旋转和错位，股骨干外旋向上错位，股骨头向后倾骨折端向前成角，骨折线分离明显。嵌入型股骨颈骨折无明显错位，通常可见模糊的致密骨折线，局部骨皮质出现小的成角或凹陷，局部骨小梁中断，此型骨折由于骨折发生时外力作用的不同，股骨头可发生不同程度的内收或外旋。如出现嵌入端成角畸形较明显，如股骨干外旋明显时，则提示骨折不稳定。

老年患者由于骨折脆化，再生能力差能因素，因此一般选择股骨头置换术作为治疗方案。而老年患者体质较弱，多数合并有心脑血管、呼吸系统等慢性基础疾病，在手术过程中容易发生意外，因此合适的麻醉方案就显得尤为必要[2]。腰麻起效时间快，短时间内即可固定麻醉平面，但药效维持时间相对较短，术后容易引起患者头痛，且对呼吸循环系统干扰大，因此有呼吸系统疾病的老年患者不适于采用此方案。硬膜外麻醉生理影响轻、对呼吸循环系统下扰少、并发症少、术后恢复快，但应用于老年患者起效时间缩短，阻滞平面宽，容易引起循环呼吸抑制。临床上有采用小剂量分次注入的麻醉方案，但是容易出现硬膜外阻滞导致的外间隙出现粘连，麻醉阻滞不完善，麻药扩散受阻等缺陷[3]。而老年患者血液循环系统和呼吸系统均较弱，因此此方案并不是很适合老年患者。

腰麻硬膜外联合麻醉可以同时弥补上述两种麻醉方案的缺陷，而发挥彼此的优势。其麻醉控制效果好，对循环呼吸干扰小[4]。由于股骨头置换术的特点，手术一般在2h内可结束，术中一般不需追加麻药，本次实验组仅有1例患者术中出现焦躁，经追加麻药一次后症状缓解。从临床效果来看，两组患者均顺利完成手术，但实验组下肢运动阻滞程度评分，Ramsay 以及术中MAP和HR指标均显著优于对照组，显示了更好的临床效果。因此我们认为，腰麻硬膜外联合麻醉应用于老年股骨头置换术，能显著提高临床效果，改善患者生活质量，值得在临床上应用和推广。

[1]尹友初,吴俊,邹洪,等.腰硬联合麻醉在高龄患者低位手术中的应用[J].贵阳医学院院报,2006,31(1) : 81-82.

[2]胡思光.腰麻硬膜外联合麻醉在老年人股骨头置换术中的应用[J].实用医技杂志,2006,13(21):3826.

[3]曹灵敏,李胜德,马桂芬,等.腰硬联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,20(12): 742.

[4]郑洪龙.腰麻硬膜外联合麻醉在老年人股骨头置换术中的应用[J].中国医学创新,2009,6(16):79-80.