有机磷农药中毒并发中毒性心肌损害患者的临床分析

张维新 吴丽雅

重庆市渝北区人民医院(401120)

急性有机磷农药中毒(acute organophosphate poisoning, AOPP)为内科常见的急危重症之一，AOPP可引起多脏器损害特别是肺、脑和心脏，前二者表现突出，而心脏损害表现滞后，易被忽视，贻误治疗[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究重庆市渝北区人民医院2000年1月至2007年1月在急诊科就诊并收入住院的156例连续的、中毒时间在0.5～24h内的AOPP患者，其中男78例(43.59%)例，女88(56.41%)例；平均年龄(49.2±16.5)岁。中毒方式均为口服，毒物种类有乐果(27%)、甲胺磷(26%)、敌敌畏(17%)、氧化乐果(12%)、对硫磷(10%)、敌百虫(5%)、辛硫磷、马拉硫磷等(3%)。

1.2 AOPP诊断标准

表1 AOPP生存与死亡患者的临床特征比较

①有急性有机磷农药的服入史；②有毒菌碱样和烟碱样症状；③有下列情况之一者:肺水肿、昏迷、呼吸衰竭、脑水肿；④全血或红细胞胆碱脂酶活性降低至正常的30%以下[2]。

1.3 治疗及观察方法

所有急诊患者接诊或入院后即同时开始下述措施:除去污染衣物、呕吐物；清洗皮肤；彻底洗胃(包括序贯洗胃、活性炭吸附、按摩胃区、避免出现洗胃盲区等，导泻(包括硫酸钠、甘露醇等)；昏迷、呼吸衰竭者气管插管、保证呼吸道通畅；建立静脉通道，以备不时之需；尽早应用胆碱脂酶复能剂、阿托品或长托宁等特殊解毒药及对症支持疗法，以求尽早解、排毒。同时注意脏器损害，保护重要脏器(肺、脑、心脏等)。

记录患者的年龄、性别、意识、重要体征、脉率、血压、心电图、有否机械通气、用药种类；用药时间；阿托品化时间、住院时间；所有患者就诊后均经静脉采血，应用酶法检测肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌钙蛋白(cTnI)。血浆胆碱脂酶浓度、血气分析、血常规等。依据心肌酶谱、肌钙蛋白等结果变化以判断患者预后。

1.4 死亡类型的确定

所有30d内死亡的患者都属死亡病例。AOPP患者除有呼吸和/或脑衰竭者和(或)有心脏中毒毒性表现:①血压下降；②心率由快变慢和(或)骤停；③心源性肺水肿；④心电图异常包括Q-T间期延长、ST-T改变和心律失常；⑤心肌酶学CK、CK-MB、ALT、AST显著增高；⑥cTnI显著增高；⑦心脏超声室壁运动显著减弱。如果同时存在心力衰竭、脑衰竭和呼吸衰竭，以最先出现心力衰竭症状者为死亡原因。

2 结 果

生存和死亡患者的临床特征 156例患者生存116例(74.36%，116/156)，40例(25.64%，40/156)死因为心力衰竭[24例心电图异常:ST段偏移、T波倒置、Q-T间期延长、肌钙蛋白异常、提示心肌广泛受累，16例和(或)心律失常]。见表1，生存组与死亡组相比，与心肌损害有关的指标，比如心率、心电图有否改变、心脏彩超有否改变、AST、ALT、CK、CK-MB及cTnI均有显著性差别。

3 讨 论

AOPP发病急骤，病情发展迅速，病死率高。重度有机磷农药中毒时多引起多个脏器损害，特别是肺、脑和心脏等。前二者表现突出而心脏损害表现往往滞后。一般认为AOPP患者死亡的主要原因是呼吸衰竭或脑衰竭[3-7]。因此临床关注中毒致死的肺、脑损害的较多，关注心脏损害致死者较少。本文认为AOPP中毒的心肌损害并不鲜见，156例中有40例(25.64%，40/156)为中毒后心肌损害而死亡。急性有机磷农药中毒的病死率与脏器受损程度相关。也与农药种类与摄入量、患者的一般健康状况、诊断及治疗是否延误而不同[8]。在心血管系统常可并发严重的心律失常，心肌损害和心力衰竭，是有机磷中毒致死的主要原因AOPP导致心脏损伤的原因仍不明确，分析与下列因素有关[9-13]:①直接损伤:有机磷农药及其溶剂和杂质(三烷基硫代硫酸酯)对心肌直接损伤，引发中毒性心肌炎；国外研究发现，低剂量有机磷对鼠模型有典型的细胞凋亡现象发生。国内研究发现，有机磷中毒早期即有大量心肌细胞和肝细胞凋亡易致心力衰竭和心脏骤停。②间接损伤:AOPP胆碱能危象一种是缺氧和电解质紊乱、酸中毒均可加重心脏损伤；乙酰胆碱作用于心肌细胞的M2胆碱能受体、使腺苷环化酶抑制，细胞内cAMP浓度降低，肌质网Ca2+减少致心肌收缩力降低。缺氧还可能使机体发生严重的氧化应急及自由基损伤，已有研究证实氧化应急反应和自由基在有机磷中毒时对心脏的损害。③交感和副交感神经调节功能紊乱:AOPP时交感和副交感神经均处于功能紊乱状态，对心脏调节功能失常，儿茶酚胺释放及心脏对儿茶酚胺敏感性均升高，易诱发心律失常，使心脏氧耗增加。④医源性损害:AOPP大量补液，忽视了心脏承受能力，加重心脏损伤和诱发心律失常；阿托品用量过大时加快心律，增加心肌耗氧和引起缺血性损伤，降低心电稳定性。薛其均等发现AOPP时包括白细胞介素1、6(IL-1，IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF)数量明显增多以及具有免疫调节活性作用的细胞因子大量分泌。是免疫过程同时也是炎性反应过程，最终心肌缺血损伤。许荣廷等[14]认为，感染性疾病、某些生物毒素、化学物质或药物(如有机磷)可导致中毒性心搏骤停(toxic cardiac arrest，TCA)。TCA的心肌具有中毒性损伤的病理改变可表现为心肌细胞的变性、坏死和炎性细胞浸润以及心肌细胞间质水肿、充血等病理改变。血管中毒性损伤的病理改变同样表现为细胞变性、坏死和炎症细胞浸润以及细胞间质水肿、充血等病理改变，导致血管舒缩功能障碍，甚至心搏骤停。国外学者也有类似报道[15]。

针对AOPP后患者心肌酶学、肌钙蛋白变化及心脏受损情况、注意对心肌标志物的监测，加强AOPP的综合治疗，治疗中对心脏保护是必要的。

AOPP是高致死性、多脏器受损伤性疾病，必须快速、准确的诊断和恰当的治疗，及早对心肌损害的预防和治疗是减少病死率的有效措施。急性中毒救治是一综合治疗的过程，全面综合治疗，包括重要脏器功能的保护[16]，是降低AOPP病死率的有效措施。

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