经阴道彩超观测子宫动脉栓塞术后子宫内膜改变

冉 虹，谢 波

（1.广州市第一人民医院功能检查科，广东广州 510180；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

子宫肌瘤是妇科常见病，是造成育龄期妇女不孕的常见原因。子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization,UAE)被认为是子宫肌瘤的有效治疗方法[1-6]。要求生育的妇女如发现有较大的子宫肌瘤，在受孕前先处理子宫肌瘤可改善因子宫肌瘤挤压引起的宫腔形态改变从而增加受孕率，并且可以降低妊娠后子宫肌瘤增大或变性等并发症的可能性，但UAE治疗后发生的并发症，如月经异常却可能降低她们的受孕率，这与治疗初衷相违背。UAE术后育龄妇女子宫内膜功能是否受损，对受孕是否有影响，涉及到子宫内膜容受性的问题。

本文从超声的角度，观测研究UAE术后子宫内膜厚度、内膜形态、内膜血流计数、内膜及内膜下血流分型、子宫动脉及子宫内膜下动脉血流动力学等因素的改变情况进行研究，以了解UAE对子宫内膜容受性的影响，以期为年轻或希望生育的子宫肌瘤患者合理安全选择治疗方法提供科学依据，把握UAE给子宫内膜及生育功能带来的改变，采取相应措施以减少由治疗引起的损伤。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究所观察的60例病例均来自于广州市第一人民医院妇产科2007年3月～2009年9月期间以子宫肌瘤住院并行子宫动脉栓塞术后患者。患者的年龄最小23岁，最大50岁，平均(37.1±13.2)岁。

1.2 纳入与排除标准

①符合子宫肌瘤的临床诊断及超声诊断标准；②单发子宫肌瘤直径小于6 cm，或多发性子宫肌瘤中最大一个直径小于6 cm；③均为自愿接受子宫动脉栓塞术治疗的患者；④浆膜下子宫肌瘤带蒂者或黏膜下肌瘤不在选择范围之内。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法 使用西门子SIEMENS ANGIOSTAR PLUS的数字减影造影术（digital subtraction angiography，DSA）录像下用Sledinger's技术置管（4-5Fcobra型导管）栓塞双侧子宫动脉。

1.3.2 超声检查方法 经阴道超声检查使用GE公司的Logiq7彩色多普勒超声诊断仪，应用腔内凸阵探头，探头频率为7 MHz，壁滤波为51 Hz，脉冲重复频率是4～6 kHz，取样容积1 mm，伞扩角度为120°，血流方向与声束夹角＜30°。患者均于栓塞前7 d内及治疗后1、3、6个月均由同一医师行经阴道彩色超声检查，测量子宫内膜厚度，观察子宫内膜形态、子宫内膜运动情况、子宫两侧动脉、病灶内部及周边的血流分布,子宫内膜下血流的计数、分型；测量子宫动脉及子宫内膜下动脉的 PI、RI。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗前子宫内膜下血流分布类型以Ⅲ型为主，治疗后子宫内膜下血流分布类型以Ⅰ、Ⅱ型为主（表1）。治疗后1、3、6个月子宫内膜厚度、子宫内膜血流计数与治疗前相比减少（表2）；子宫动脉、子宫内膜下动脉两者的搏动指数、阻力指数均较治疗前降低（表3）。

表1 子宫内膜下血流分布类型例数UAE治疗前后比较（例）

表2 60例内膜厚度、子宫内膜血流计数UAE治疗前后比较（±s）

表2 60例内膜厚度、子宫内膜血流计数UAE治疗前后比较（±s）

UAE 治疗后 1、3、6 个月与治疗前比较，P＜0.05

项目 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月内膜厚度（mm）子宫内膜血流计数（个）14.1±1.911.0±1.711.5±2.011.8±2.217.2±5.710.1±5.511.7±5.713.7±4.5

表3 60例子宫动脉PI、RI，子宫内膜下动脉PI、RI UAE治疗前后比较（±s）

表3 60例子宫动脉PI、RI，子宫内膜下动脉PI、RI UAE治疗前后比较（±s）

UAE 治疗后 1、3、6 个月与治疗前比较，P＜0.05

项目 治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月子宫动脉PI RI 2.41±0.910.85±0.081.68±0.670.69±0.101.52±0.610.68±0.071.56±0.760.65±0.05子宫内膜下动脉PI RI 1.03±0.910.63±0.050.68±0.670.46±0.050.63±0.610.46±0.070.66±0.760.48±0.05

研究结果表明，治疗6个月后子宫内膜下血流分布类型、内膜厚度、子宫内膜下动脉RI、PI等子宫内膜容受性指标与治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05），可以提示子宫内膜容受性降低，因此，UAE治疗子宫肌瘤后子宫内膜的近期改变比较明显。子宫动脉RI、PI这两组数值所有UAE术治疗前与治疗6个月后相比降低，差异有统计学意义。

3 讨论

国内有学者研究显示，UAE治疗前后子宫动脉RI无变化[1]，与本研究的结果不同。本研究认为，由于栓塞和栓塞后缺血缺氧造成血管壁本身的损害使血管弹性下降，从而造成血管的PI、RI值下降，尔后是由交通支形成的侧支循环供血子宫动脉，而不是子宫动脉完全彻底地恢复至UAE术前水平。所以UAE术后子宫动脉的PI、RI在近期内与术前有显著性差异是可以明确的。

月经周期子宫内膜形态和厚度的变化可反映内膜的功能状态，对预测子宫内膜容受性有较大意义。经阴道彩超观测子宫内膜较其他检查有明显的优势[7-8]。UAE治疗术后，子宫内膜形态从以三线征为主转变为以均质稍强等回声为主；UAE术后6个月与治疗前内膜厚度相比有显著的减少。大多数国内、外研究表明，子宫内膜呈三线征妊娠率明显高于子宫内膜呈均质稍强回声，子宫内膜呈均质型的患者，其体内激素往往过高，不利于胚胎种植。大多数研究认为，内膜呈三线征、达一定厚度、子宫动脉的PI、RI下降有利于妊娠[2-4]，从这个角度分析，UAE治疗后内膜形态和厚度的改变不利于妊娠的要求。

子宫内膜及内膜下血流按Applebaum分型，结果表明治疗前子宫内膜下血流分布类型4组均以Ⅲ型为主，治疗后均以Ⅰ、Ⅱ型为主，这提示在UAE后，内膜血流灌注情况变差，血流供应不能到达子宫内膜的最表层。国内外学者均认为，子宫内膜血流灌注是一种更加准确地评价子宫内膜容受性的非侵入性方法，对子宫内膜容受性有一定的预测价值[9-12]。本研究结果与国内外学者报告一致。

还有研究发现，子宫内膜和内膜下血流≤2支者，体外授精（In vitro fertilization，IVF）妊娠率和着床率最低；子宫内膜和内膜下血流3～4支者，IVF妊娠率和着床率较高；子宫内膜和内膜下血流≥5支者，IVF妊娠率和着床率最高。由此认为子宫内膜及内膜下血流检测指标可作为IVF结局的预测指标。本研究结果表明，UAE术后子宫内膜血流计数明显减少，可以提示子宫内膜血流情况变差，虽然有侧支循环的形成，但子宫内膜处的血供仍然比UAE前有所减少，侧支循环的建立并不能使子宫内膜血供恢复到UAE术前水平。

子宫内膜下动脉RI、PI这三组数值UAE治疗6个月后与治疗前相比有显著降低。有学者认为，子宫内膜下动脉的PI、RI降低有利于妊娠，与本研究结果不同。本研究提示UAE治疗6个月内子宫内膜容受性降低，子宫内膜下动脉的PI、RI降低的主要原因可能是：①由于UAE术后，子宫动脉的RI、PI降低使子宫内膜下动脉这个分支也有同样的改变。②子宫内膜下动脉是一种末梢血管，体现更细微的结构，而且较子宫动脉等大血管更为敏感，所以它可以提示更早期的血流动力学改变，在治疗后子宫内膜下动脉的PI、RI降低有可能提示子宫内膜下动脉的末梢血流已有改善，对于子宫内膜容受性的影响已经向使之升高的可能性方向发展，但子宫内膜厚度、形态、血流计数及子宫动脉等这些因素还没有完全改善，所以总体来说，UAE术后短期（6个月）内子宫内膜容受性还是降低的。③子宫肌瘤压迫使宫腔内膜扭曲变形减少了精卵结合受孕的机会，而UAE后使肌瘤缩小这种机会大大增加，并使肌瘤对内膜下血流造成的压迫解除或减小，从而使内膜下动脉的PI、RI下降。由于本研究未能在UAE术后更短的时间内对相关因素作分析，所以不能得出进一步的结论，而国内外文献里也没有查找到相关的研究结果。

综上所述，UAE术后短期（6个月）内，各监测指标提示子宫内膜容受性明显下降。所以在短期（6个月）内要求怀孕的子宫肌瘤患者，并不适合行UAE治疗。

本研究中的观察结果初步显示，UAE术对子宫内膜可能存在影响，但确切结论的验证有待大样本量和长期深入的研究。

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