术后纤维胆管镜取石治疗肝胆管残余结石100例疗效观察

周 巍 ，石 铮

（1.福建省南平市第二医院外科 福建南平 354200；2.福建医科大学附属第一医院肝胆外科，福建福州 350001）

肝胆管结石术后残余结石是导致病情复发和再手术的主要原因。我院2004年4月～2010年4月应用纤维胆管镜及体内冲击波碎石仪经术后“T”管窦道治疗肝胆管术后残余结石患者100例，现将治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料根据我院2004年4月～2010年4月应用纤维胆管镜及体内冲击波碎石仪经术后“T”管窦道治疗肝胆管术后残余结石患者100例，其中，男62例，女38例；年龄22～70岁，平均42.5岁。残余结石分布：双侧68例；左侧10例；右侧14例；同时并发胆总管结石15例，单纯胆总管残余结石8例；取石次数1～3次。本组共取石治疗190例次，平均1.9次。术前检查有B超、CT、PTC及ERCP。按照1983年全国肝胆管结石专题讨论会划分的胆管狭窄标准：100例术后残余结石患者中胆管正常32例 （正常组），轻度狭窄43例（轻度组），重度狭窄25例（重度组）。各组患者年龄、性别、结石分布等一般情况无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

应用纤维胆管镜及体内冲击波碎石仪经术后“T”管窦道碎石取石。

1.3 疗效判断标准

治愈：结石全部取净；好转：结石大部分取出；失败：纤胆镜取石失败。取石成功率：取净率和好转率之和。

1.4 统计学方法

数据由SPSS 13.0软件包进行统计学处理，组间数据采用t检验、χ2检验，采用Spearman检验进行相关性分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组结石取净98例，取净率为98%。结石所在胆管过细或开口角度过大，胆管镜难以进入而未取净者2例，无一例出现胆管壁损伤、出血、穿孔等并发症。

正常组与轻度组治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），重度组成功率低于正常组和轻度组（P＜0.05）。说明胆管重度狭窄对纤维胆管镜取石术造成了一定的难度。见表1。

100例术后残余结石患者结石大小与术后时间的关系见表2。由表2可知，结石大小与术后时间呈明显正相关（r=0.616，P＜0.05）；结石的发生率多发生于术后 1～2 年，且结石的体积多＜1 cm，术后3～5年结石发生率降低，但发病患者结石体积以＞1 cm为主。

表1 三组患者术后效果比较（例）Tab.1 Comparison of efficacy in three groups(case)

表2 100例术后残余结石患者结石大小与术后时间的关系 （例）Tab.2 The relationship of the size of the calculus and the postoperative time in 100 patients with retained calculus(case)

3 讨论

传统手术残石率为42.2%～92.3%[1-2]。术后经“T”管窦道取石，结石取净率为82%～99%[3]，本组结石取净率为97%，效果满意。纤维胆管镜应用适应证及治疗时机：适用于所有胆管结石术后留置“T”管引流者，但对于近期内有严重心肺疾病或胆管内感染明显者慎用，有安装心脏起搏器患者禁用体内冲击波碎石。取石治疗多在术后6～8周开始，对老年人或体质较差，伴有糖尿病、低蛋白血症者，可适当延长开始取石治疗时间[4]。本研究中正常组与轻度组治疗效果无明显差异（P＞0.05），重度组成功率低于正常组和轻度组（P＜0.05）。 说明胆管重度狭窄对纤维胆管镜取石术造成一定的难度，且结石的发生率多发生于术后的1～2年，结石的体积多＜1 cm，术后3～5年结石发生率降低，但发病患者结石体积以＞1 cm为主。

通过临床应用笔者认为，纤维胆管镜术中建造一条粗、短、直的取石通道，有利于术后取石。看到结石后，先固定胆管镜的位置，关闭水源，自器械孔插入取石网导管，当取石网导管超过结石则可张网套石，取石网在结石的部位反复开关，若胆管较直，可见到结石进入网内，胆管弯曲时则只凭感觉判断是否套住结石，取石网不能完全拉回是套住结石的表现，此时把胆管镜和取石网一并拉出。取石顺序：可先取肝内的结石，结束前清理胆总管的结石，若有结石嵌顿在胆管末端，则先取嵌顿的结石，以便引流。大结石或嵌顿在肝内肝管开口的结石则运用体内冲击波碎石仪碎石，胆管镜器械孔插入治疗电极调节能量0.5～1.0 J，进行碎石，再通过冲洗，可将击碎细小结石冲出，稍大再用取石网套石，体内冲击波碎石仪工作原理是在电解液中放电产生超声振荡波能量对结石形成直接冲击力，同时结石中的水分吸收超声振荡能量后体积增大，从而形成由内而外的裂变力，达到粉碎结石的目的[5-6]。对于结石坚硬碎石困难的患者可用生理盐水250 ml+肝素钠12500 U；胆管冲洗1周可使结石松软有利于碎石。本组结石取净98例，取净率为98%。结石所在胆管过细或开口角度过大，胆管镜难以进入而未取净者2例，无一例出现胆管壁损伤、出血、穿孔等并发症。临床实验表明，运用纤维胆管镜及体内冲击波碎石仪经“T”管窦道取石、碎石是治疗胆管残余结石的理想方法，操作简单，用时短，损伤轻，患者痛苦小，可以避免再次或多次胆管手术，在胆管残余结石的治疗中具有重要的价值。

[1]夏亮芳,王敬三,宗才贤.肝内胆管结石[J].中华外科杂志,1983,21(10):330-331.

[2]王成恩.肝内胆石症[J].中华外科杂志,1983,21(10):332-334.

[3]吴彩新,李树鉴,李泰辉,等.肝胆管结石手术方式与疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(7):98-99.

[4]李庆怀,曹嘉华,高静涛.纤维胆道镜治疗肝胆管残余结石的评价[J].中华消化外科杂志,2002,1(4):168-169.

[5]陈春雷,陈曹臻,林晖,等.纤维胆道镜在胆道术后治疗肝内残石的临床应用[J].医师进修杂志,2004,27(8):232-234.

[6]卫骆云,倪昊.规则性肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石（附85例报告）[J].浙江临床医学杂志,2005,7(1):69.