交锁髓内钉与外固定支架治疗四肢骨折的临床观察

陈志宏

（河南省栾川县人民医院骨伤科，河南栾川 471500）

胫骨骨折主要由重物撞击或车轮辗轧等直接暴力伤或高处跌落等间接暴力伤引起，是全身骨折中最为常见的骨折类型之一。交锁髓内钉具有创伤小、固定可靠、可早期功能锻炼等特点[1]，临床应用广泛。我科2006年12月～2009年6月对38例胫骨骨折患者采用交锁髓内钉治疗，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2006年12月～2009年6月收治胫骨骨折患者71例，其中，男48例，女23例；年龄17～66岁，平均37.3岁。致伤原因：交通事故伤46例，坠落伤19例，摔伤2例，其他伤4例，其中闭合性骨折51例，开放性骨折20例。骨折部位按解剖分区：Ⅲ区18例，Ⅳ区42例，Ⅴ区11例。骨折按AO分型：A型22例，B型39例，C型10例。伤后至手术时间6 h～15 d。

1.2 手术方法

患者在连续硬膜外麻醉下取仰卧位。①交锁髓内钉组38例：术前常规测量健侧肢体长度，并根据X线片了解髓腔大小，选择长度、直径合适的髓内钉。屈膝90°，屈髋45°，在髌骨下极至胫骨结节之间沿髌韧带内侧纵形行长约4 cm切口。于胫骨结节上缘、髌韧带止点上方、平台下1 cm处用打孔器向髓腔方向扩孔，钻通皮质，进入髓腔，C臂机透视下将骨折复位。复位不良者则在骨折处切一小口，行切开复位，用扩髓器由小到大扩髓达胫骨远端，距踝关节面1.5 cm，扩至比选用髓内钉大一号，然后插入合适的髓内钉，置入2枚锁钉后，自近端扩拔髓内钉使骨折端加压，最后置入2枚近端锁钉。冲洗术野，留置引流条，逐层缝合切口。②单臂外固定支架组33例：以骨折为中心行前外侧弧形切口，显露骨折端，尽可能少地剥离骨膜，复位、钻孔，拧入螺钉，连接固定杆，牢靠固定，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素7～10 d预防感染，术后3 d开始膝踝关节功能锻炼，肿痛消退后可扶双拐不负重站立或行走，8～10周后摄片有骨痂形成后扶双拐负重下地锻炼。

1.4 疗效判断标准

采用Johner-Wruh胫骨干骨折评定标准进行疗效评定[2]，①优：无感染，无神经血管损伤，无畸形，关节活动不受限，无疼痛，日常活动不受限；②良：无感染，轻度血管神经损伤，内翻或外翻 2°～5°，关节活动度＞80%，偶尔疼痛，日常生活受限；③中：无感染，中度血管神经损伤，内翻或外翻 6°～10°，关节活动度＞75%，中度疼痛，日常活动严重受限；④差：有感染，重度血管神经损伤，内翻或外翻＞10°，重度疼痛，日常生活不能自理。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.1软件进行统计学处理，采用χ2检验。P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

本组71例患者术后随访时间为9～36个月，平均24个月。全部患者骨折均骨性愈合，平均愈合时间5个月。按Johner-Wruhs评价标准：外固定支架治疗33例中，优15例（45.45%），良 11例（33.33%），中 3例（9.09%），差 4例（12.13%），优良率为78.78%。交锁髓内钉治疗38例，优22例（57.90%），良12例（31.58%），中 2例（5.26%），差 2例（5.26%），优良率为 89.48%。两组优良率比较，有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[n（%）]Tab.1 Comparison of efficacy in two groups[n(%)]

3 讨论

患者胫骨骨折后，局部疼痛和肿胀严重，可伴有畸形甚至损伤胫前后动脉、腓总神经等。单臂外固定支架适合于各段胫骨骨折，手术安装相对容易，同时可体外调整骨折对位及骨折端加压力。手术创伤较小，特别对骨折处缺损或感染、骨折严重粉碎、软组织条件差、不宜行切开复位、危重多发伤者是一个较好的选择[3]。静态交锁髓内钉对骨折上、下端均有螺钉锁定，该负载分担装置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害应力，有效克服了应力遮挡并控制旋转，使骨折在相对稳定的环境中愈合[4]，同时克服了钢板和外固定器所导致的骨质疏松和骨缺损等问题。胫骨交锁髓内钉适应证为距胫骨平台6 cm以下、踝关节面5 cm以上的各型胫腓骨干骨折，尤其适用于骨干多节段骨折和严重开放性粉碎性胫腓骨骨折。其禁忌证包括手术部位已感染、骨骼畸形、涉及膝关节内的粉碎性骨折以及不能耐受手术者。

对软组织损伤的合理处理和彻底清创是降低交锁髓内钉固定术后感染的关键[5-6]。术后嘱患者早期进行肌肉与关节锻炼，根据骨折稳定程度决定术后负重时间，一般术后4～8周可有限负重，术后4～6个月根据复查X线片有足够骨痂生长后拔除近端锁钉动力化，使骨折受到应力刺激，促进骨折愈合。本研究显示，交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效显著优于外固定支架（P＜0.05）。笔者认为，交锁髓内钉能够传导生理应力，符合生物学固定原则，对骨折端血运损伤小，固定稳定、可靠，骨畸形愈合、骨不连、关节功能障碍发生率低，用于胫骨骨折内固定，允许早期活动，有利于骨折愈合，降低感染率，减少失血量，在胫骨骨折的治疗中得到了广泛应用。

[1]代仕明.交锁髓内钉治疗胫骨骨折22例[J].中国医药指南,2009,7(15):92-93.

[2]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983,(178):7-25.

[3]王军,严学军,丁永生,等.外固定支架加有限内固定在治疗胫骨开放性骨折中的应用[J].青海医药杂志,2007,37(8):49.

[4]阿力木江·麦苏木吾斯曼·阿布都外力,艾尼·库尔班.外固定架、A0加压钢板、交锁钉治疗胫腓骨骨折疗效比较[J].中国医学创新,2009,6(33):67-68.

[5]王林.交锁髓内针固定治疗胫骨骨折[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(8):1131-1132.

[6]王德印,韩大成.带锁髓内钉治疗胫骨骨折临床分析[J].中国当代医药,2009,16(7):144,147.