腹腔镜处理胆囊颈、管结石嵌顿的临床体会

李宝山，马瑞亮，李作君，白建平，张辰新，王佳伟

（解放军第二五四医院肝胆外科，天津 300142）

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有创伤小，患者痛苦轻，康复快等优点，已成为治疗胆囊良性病变的“金标准”。当胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿可引起胆囊及胆囊三角急、慢性炎症，处理不当可损伤胆管或造成胆囊结石进入胆总管导致继发性胆总管结石等并发症。但随着腹腔镜操作技术水平的提高，手术经验的积累，胆囊颈、管结石嵌顿可常规施行LC。2008年6月～2009年4月我科行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈、管结石嵌顿共32例，现将治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组32例，男12例，女20例；年龄23～82岁，平均54岁；术前有典型急性胆囊炎和“胆绞痛”者21例，无症状者或术前无急性发作者11例；胆囊颈部结石嵌顿23例，胆囊管结石嵌顿9例；胆囊急慢性炎症、胆囊肿大24例，胆囊萎缩8例。术前常规行彩超检查，必要时行MRCP检查，排除胆总管结石。

1.2 方法

所有病例均行气管插管全身麻醉，建CO2气腹，常规三孔法操作，个别术中暴露困难，行四孔法操作，患者取头高脚低，右高左低体位。对于胆囊肿大影响抓持或影响暴露者先行电凝钩胆囊底减压，电凝钩及吸引器配合分离胆囊三角。尽可能优先处理胆囊动脉，“掏空”三角，暴露三管一壶腹（胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹）[1]。对于三角致密，甚至“冰冻三角”者不必过分追求暴露三管一壶腹，而沿着胆囊壶腹分离胆囊管。在分离胆囊管后，使用空钛夹钳或直角钳试夹胆囊管，以判断胆囊管有无结石嵌顿。根据术中情况采取多种方法处理嵌顿结石：先尝试将结石推入胆囊壶腹，再行常规处理胆囊管；嵌顿较紧，推入失败后若嵌顿结石近端胆囊管有上生物夹的空间，则先行生物夹夹闭胆囊管近端，在嵌顿结石处剪断胆囊颈部或胆囊管管壁，取出结石；对于结石位置距胆总管较近，在结石远端将胆囊颈或胆囊管垂直胆囊管剪开管壁1/2，再沿胆囊管走形向胆总管方向剪开部分胆囊管壁，即横“T”字剪开胆囊管，使用直角钳自胆总管方向向胆囊方向推挤出结石，多可成功，见黄色胆汁自胆囊管近端流出后，生物夹夹闭胆囊管近端，其他处理同常规LC。所有病例均放置引流管于文氏孔附近，分别于术后第1天或第1天在确认无出血、淋巴漏和胆漏后拔除。

2 结果

32例胆囊颈、管嵌顿结石均顺利完成LC，手术时间20～120 min，无中转开腹，无胆漏和大出血发生，术后住院时间2～6 d，平均3.6 d，术后复查无胆管残留结石和狭窄。

3 讨论

胆囊颈、管嵌顿结石属于复杂胆囊结石，由于结石嵌顿往往造成胆囊急性炎症、胆囊积脓或白胆汁，胆囊张力高，胆囊三角解剖困难。或者长期嵌顿后出现胆囊萎缩，影响三角的操作。由于容易损伤胆管或造成继发性胆管结石，在LC开展早期属于LC禁忌或中转开腹的标志。但随着腹腔镜操作技术水平的提高，手术经验的积累，胆囊颈、管结石嵌顿已可常规施行LC。笔者总结嵌顿结石的处理经验如下：

处理胆囊颈、管嵌顿结石最大的风险一是胆管损伤[2]，二是胆管继发性结石，三是残留结石。为此，笔者首先是正确处理好胆囊三角，游离胆囊管，辨认三管一壶腹。为避免取石时的反复操作造成胆囊动脉撕裂出血和更好的显露三管一壶腹，最好先处理胆囊动脉，掏空三角。其次，如果有空间尽可能先行封闭胆囊管近端，以防止结石滑入胆管。如果空间太小，在横“T”型剪开胆囊管后，结石“出路”增大，使用直角钳或空钛夹钳自胆管向胆囊方向重复挤压，切忌往返挤压，大多能取石成功。最后挤出结石后，看到黄色胆汁自胆管侧胆囊管流出后提示已无结石梗阻，胆囊管通畅，这是上夹标志。

要正确掌握中转开腹时机[3]，由于胆囊颈、管结石嵌顿较常规手术困难，因此中转开腹率也高于常规情况，特别是要注意与Mirizzi综合征的鉴别，在手术过程中如出现镜下无法处理的出血、胆道损伤等情况应立即中转开腹，要克服盲目自信和片面追求低中转率。随着术中经验积累，根据术中病情和自己技能状况，应该主动中转而避免被动中转手术。另外，对于复杂的LC，放置腹腔引流管应列为常规，放置腹腔引流管的优点是：减少腹腔积液、残余脓肿的几率，以免感染；术后能及时发现和判断有无胆漏、出血、淋巴漏等并发症及严重程度[4]。这是及早发现并发症的指引，同时通畅引流也是治疗的一种有效手段。

[1]周义生,蔡秀军,王先法,等.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿34例分析[J].中国实用外科杂志,2008,28(3):218.

[2]李钟声.胆囊颈、管结石嵌顿的腹腔镜手术体会[J].安徽医学,2007,28(4):333-335.

[3]张天华.腹腔镜在胆囊颈部结石嵌顿中的应用[J].肝胆外科杂志,2009,17(2):108-110.

[4]田茂金.腹腔镜在胆囊结石嵌顿手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(3):247-248.