经尿道汽化电切治疗高危前列腺增生152例体会

侯 奕 吕德志 王 法

高危良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）患者是指年龄＞70岁，临床伴有心、脑、肺、高血压、肾功不全或糖尿病等并发症的患者[1]。沈阳市第四人民医院自2002年1月到2008年12月采用经尿道汽化电切（transuretheral vaporization of prostate，TUVP）治疗BPH 550例，其中高危患者152例，临床治疗效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者有152例，年龄70～92岁，平均（78±5）岁，患BPH病史为4～12年，平均（8.2±2）年。均有典型的前列腺增生症状，如夜尿增多，排尿费力，尿线变细等，并有1次以上尿潴留病史者62例，国际IPSS评分20.8～28.4分，平均25.5分。伴有高血压78例，冠心病62例，慢支并发肺气肿23例，慢性梗阻性肾功能不全15例，糖尿病24例，膀胱结石23例，脑梗死后遗症10例，陈旧性心肌梗死5例。根据ROUS分度，前列腺增生Ⅰ度48例，Ⅱ度78例，Ⅲ度26例，其中PSA＞4.0μg/L患者，均行盆腔CT，除外前列腺癌。

1.2 治疗方法

入院后及时予以相关科室会诊，在内科医师的会诊指导下制定相应的内科治疗方案，缓解病情，特别注意改善心、脑、肺、肾、肝等功能纠正贫血和全身营养状况，有脑血管疾病者除外神经源性膀胱，高血压患者服用两联降压药，使血压在原有基础上下降20%～30%，糖尿病患者血糖控制在8.3mmol/L以下，术后监测血糖。手术采用美国ACMI顺康25.6F镜鞘，铲状电极电切功率230W，环状电极电切功率120W，电凝功率80W，4%甘露醇专用冲洗液，低压灌注压力为60cmH2O，全部患者采用持续硬膜外阻滞麻醉。部分病例尿道外口扩张后直视下进镜，有膀胱结石的患者用大力碎石钳碎石，吸出碎石后再插入电切镜。手术方法：观察膀胱三角区和增大的前列腺之间的关系，按顺序了解膀胱颈、后尿道、精阜位置及前列腺增生形态和程度。以精阜为标志，于6点处自膀胱颈至精阜处切一深达前列腺外科包膜的纵行沟，先切除中叶，再行两侧叶切除，多先用铲状电极切除大部分腺体，然后用环状电极修平切缘，彻底止血，并精细切除前列腺尖部，于精阜处观察尿道内口为类圆形，形成平整通道。应用ELLIKS吸空器吸出碎块组织，留置三腔尿管，持续膀胱冲洗。术中行心电监护，监测生命体征，常规对手术超过1h且血压稳定者，静脉推注速尿20mg。全部患者术后应用两联抗生素，并使用止痛泵，膀胱冲洗24～48h，留置尿管2～5d。同时对伴发的内科疾病作进一步的内科治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS8.0统计软件对数据进行分析。

2 结 果

2.1 手术情况

全部患者术中生命体征平稳，均安全耐受手术。手术时间30～130min，平均（67±24）min，切除腺体组织重15～85g，平均（38±20）g。术中出血为30～150mL，平均（65±22）mL，无1例输血。术中术后无电切综合征发生，术后住院5～8d出院。术后拔除尿管后有102例患者短期有膀胱刺激症状，15例患者有短暂尿失禁，1周后好转。3例患者有尿道口狭窄，予以尿道扩张后治愈出院。

2.2 随访

术后随访125例，随访时间3～15个月，术后最大尿流率为17.0～32.6mL/s，IPSS评分5.0～11.4分，患者IPSS评分、Qmas、剩余尿量与术前相比，均有明显改善，有显著性差异，P＜0.01，见表1。

3 讨 论

随着人口的老龄化，高危患者在不断的增加，行前列腺手术的风险也不断增大，越来越多的实践表明，开放手术（SPP）、膀胱穿刺造口术以及药物保守疗法等方法均不能安全而又彻底的治疗高危BPH患者，TURP虽然是治疗BPH的“金标准”[2]，但是TURP的并发症较高。TURS、术中术后出血、短暂性尿失禁、包膜穿孔等严重的威胁着患者的生命。TUVP是TURP改良后的一种新的前列腺切除方法，具有损伤小、出血少、恢复快、疗效显著等特点，非常适合高危BPH患者。通过以上病例的总结分析回顾，具体体会如下：

表1 125例BPH患者经尿道汽化电切治疗前后观察指标比较

3.1 术前须详细了解病史，在内科医师指导下进行规律治疗，术前纠正贫血，控制血糖在8.3mmol/L以内[3]，停用阿司匹林、利血平等易出血药物，肾功不全者留置导尿，最大程度的改善重要器官的功能。

3.2 术中术后心肺功能的监测尤为重要，手术中切除腺体采用先中叶后两侧叶的方法，切至包膜，打开一条宽阔的通道，有利于长条组织的快速切除，尽量控制手术时间在60min左右，必要时静推速尿减轻心脏负担，避免TURS的发生。

3.3 创面的止血要充分、仔细，特别是5、7点，3、9点及精阜两侧，铲状电极操作时要平稳缓慢，充分发挥汽化止血作用。12点处的腺体切除不易过多过深，其不是影响排尿困难的主要因素，两侧叶腺体超过精阜时应该将其切除，并随时观察精阜的位置和外括约肌的形态。膀胱颈部一周须切平，有利于术后气囊尿管有效的压迫腺窝止血。

3.4 多种因素与术后继发性出血有关，术中止血不彻底，术后尿管护理不当，需切除的腺体较大，高危患者伴有糖尿病、高血压，汽化切割层次较差、创面高低不平致止血困难等。

3.5 术后短暂性尿失禁多是因为括约肌热损伤所致，术后常出现局部炎症、水肿而造成括约肌暂时性麻痹，耐心解释病情，告知患者加强肛门括约肌的锻炼，一般可以在3个月之内恢复。

总而言之，高危BPH患者的治疗，要慎之又慎，认真对待，围手术期充分的准备工作，术中的正确操作及病情监测，术后护理工作的加强，是治疗的重中之重，是临床治疗的关键所在。

[1]吴江平,严文兵,董诚,等.腔内手术治疗高危前列腺增生症的临床研究[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(8):391-392.

[2]吴阶平,顾方六,郭英禄,等.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:1224-1225.

[3]朱开常,黄亮,刘悦,等.经尿道等离子体双极汽化电切术治疗高危前列腺增生症[J].中国男科学杂志,2005,19(2):111-112.