厄贝沙坦与低分子肝素钙联用治疗慢性肺心病心力衰竭临床观察

付小清

慢性肺源性心脏病(肺心病)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增加，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心力衰竭的心脏病，是呼吸系统的一种常见病，呈慢性、进行性反复发作，严重影响者患者的生存质量。洪江市安江医院采用厄贝沙坦联合低分子肝素钙治疗肺心病心力衰竭患者74例，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年10月2009年12月洪江市安江医院住院患者74例，均符合慢性肺心病诊断。随机分为治疗组(低分子肝素钙联合厄贝沙坦)38例、对照组36例，具体情况见表1。

表1 两组患者基本情况

1.2 诊断标准

诊断标准：参照1977年全国2次肺心病专业会议修订的慢性肺心病的基层诊断标准，并排除合并有冠心病、先心病、风心病及高血压性心脏病等其他心血管疾患；心功能分级符合1964年美国纽约心脏病协会制定的心力衰竭(NYHA)分级标准；全部病例均以急性发作入院。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

采用肺心病常规治疗。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，合理使用抗生素积极控制呼吸道感染治疗，解痉平喘、强心利尿、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等。

1.3.2 治疗组

在肺心病常规治疗（同对照组）基础上，予厄贝沙坦150mg，2次/d，联合低分子肝素钙5000IU，腹部皮下注射，2次/d，12d为1个疗程。

1.4 观察指标

疗前后左室收缩末内径(LVESD)、左室舒张末内径( LVEDD )、心功能改善的指标左室射血分数( LVEF)、情况。

1.5 疗效评定标准

显效：心力衰竭症状消失或者基本消失，心功能改善2级以上，能平卧，心慌、气短、呼吸困难等症明显减轻，水肿消失或基本消失，双肺 音消失或者基本消失。有效：上述症状、体征明显改善，心功能改善Ⅰ级。无效：心力衰竭症状体征基本无改善或进一步恶化、死亡。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

见表2。

表2 两组临床疗效比较(例)

2.2 两组治疗前后肺功能变化情况

见表3。

表3 两组治疗前后肺功能情况比较(±s)

表3 两组治疗前后肺功能情况比较(±s)

注：两组治疗前后比较，*P＜0.05，治疗后治疗组与对照组比较★P＜0.05

对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后FVC（%） 71.6±11.2 86.5±14.6*★ 72.1±12.4 79.3±10.9*FEV1占预计值% 62.3±12.6 78.6±13.6*★ 62.1±11.2 69.2±12.7*PEF(%) 61.2±11.4 77.4±9.5*★ 62.2±10.8 68.6±11.3*FEV1/FVC(%) 51.5±12.2 63.2±10.4*★ 50.9±9.7 55.4±9.2*项目 治疗组

2.3 两组治疗前后心功能改善情况

见表4。

表4 两组治疗前后心功能改善的指标(±s)

表4 两组治疗前后心功能改善的指标(±s)

注：治疗后LVEF(%)、LVESD(mm)及LVEDD(mm)与治疗前比较，▲P＜0.05

3 讨 论

慢性肺心脏病心力衰竭多伴有通气功能的障碍，引起机体缺氧和二氧化碳潴留，进而肺动脉收缩，肺动脉高压及右心室负荷加重，最后引起右心力衰竭，其根本病理机制是肺动脉高压，而血液黏滞度增加，血容量增多也是影响本病的重要因素。

肺动脉高压的形成，缺氧、酸中毒是其重要因素，而血管紧张素Ⅱ也参与其中发挥重要作用，它主要作用于其受体中的Ⅰ型受体，二者相结合可以使得血管收缩，形成肺动脉高压，其还可增加心肌组织中基质细胞内金属酶的表达，引起心脏肥厚，加速心肌细胞凋亡。而在存活的心肌细胞失代偿后，导致存活心肌细胞的适应性不良肥大。再者，血管紧张素Ⅱ还可以增加氧自由基的生成，引起氧化应激反应，导致心功能下降，甚者产生心力衰竭[1]。相关研究也表明，血管紧张素Ⅱ受体抑制剂可通过抑制蛋白激酶C而使Ⅰ型胶原表达降低来抑制肺血管重构，从而降低肺动脉高压和阻止肺血管重构[2]。

由于长期缺氧、二氧化碳潴留、肺动脉高压、继发红细胞、血容量增多，血液浓缩，血黏度增加，原位微血栓形成，以及电解质紊乱、酸碱平衡失调均可诱发心力衰竭。引起慢性肺心病心力衰竭的另一个重要的因素是在肺心病急性发作期患者血清中AT-Ⅲ活性显著降低，血液抗凝功能减退，使血液呈高凝状态[3]，从而诱发和加重心力衰竭和呼吸衰竭。故纠正心力衰竭要从降低肺动脉压，抗凝、减轻心脏负荷、改善心脏功能着手，注意抗感染、纠正缺氧及二氧化碳潴留，维持电解质酸碱平衡，积极处理并发症，及营养支持治疗。同时应在常规治疗的基础上积极加用低分子肝素钙及厄贝沙坦治疗。厄贝沙坦是选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，其是通过与血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ型受体结合阻断血管紧张素Ⅱ而发挥作用。厄贝沙坦不仅有显著的降压效果，还可以抑制心室和血管的重构。另外厄贝沙坦与血管紧张素转化酶抑制剂相比尚具有另一个优点就是没有血管紧张素转化酶所导致的刺激性干咳不良反应[4]。

在《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)中明确说明，对于卧床的红细胞增多症和脱水的患者，不管是否有血栓栓塞性疾病史，一律要考虑使用肝素或低分子肝素[5]。低分子肝素为抗凝药物，具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，平均相对分子质量为（4～6）×103。具有选择性抗凝血性比值一般为1.5～4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。因此治疗中不需监测APTT，在应用低分子肝素治疗以前5～7d也无需监测PLT数量，临床应用十分方便[6]。此外，低分子肝素还可降低血液的高凝和高黏滞状态，降低红细胞比容，加快体内微循环流速；减轻支气管痉挛，减少气道分泌物；调控内皮素释放，使肺部的通气及换气功能得到改进，并可以改善低氧血症和高碳酸血症，降低肺动脉压力，减轻心力衰竭。

本研究在常规治疗肺心病的基础上，给予厄贝沙坦联合低分子肝素钙治疗本病，临床疗效以及心肺功能的改善均优于对照组。故厄贝沙坦联合低分子肝素钙对肺心病患者治疗效果显著，值得临床推广应用。

[1]周燕,周开宇.厄贝沙坦对肺源性心脏病的治疗作用[J].实用医药杂志,2008,25(4):420-421 .

[2]李明春,颜永进,张跃明.缬沙坦治疗慢性肺心病合并高血压心力衰竭疗效观察[J].基层医学论坛,2006,10(12):1073-1074 .

[3]王虹,张宗岚.慢性肺心病急性期血栓前状态相关指标的临床观测[J].中国实用内科杂志,1999,19(5):288.

[4]宫鑫,牟正彬,戚加永.大剂量厄贝沙坦治疗老年慢性心力衰竭的临床研究[J].中国老年学杂志,2008 ,28(1):996-997.

[5]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)17.

[6]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24( 5):9.