胃溃疡的手术治疗与保守治疗对比分析

周卫忠 林坚青 梁 元 岑多样

胃溃疡是最为常见的胃肠道疾病之一。胃溃疡的治疗方式主要分为保守治疗与手术治疗。保守治疗着眼于减少胃酸的分泌和增强胃黏膜的保护，手术治疗则行手术做胃部分切除。其中，目前最常用的治疗方式为内科保守治疗，然而内科治疗的疗效和易复发性至今仍为亟待解决的问题。本文拟通过比较手术治疗、保守治疗两种方式对胃溃疡的治疗效果、并发症等的比较，探讨各种方式的优缺点，为胃溃疡的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2005年3月至2010年3月怀集县人民医院收治的400例胃溃疡患者为观察对象。患者一般情况见表1。

1.2 纳入标准

①经钡餐、胃镜检查等确诊为胃溃疡，溃疡直径3～22mm，溃疡数目1～3个，处于活动期；②16～65岁；③内科治疗无效或者反复发作者；④患者知情同意，愿意合作者。

1.3 排除标准

①十二指肠溃疡；②胃癌变；③严重并发症者（如穿孔、出血、梗阻等）；④胃部手术史；⑤合并严重心肺功能不全及肝肾功能障碍；⑥非甾体类抗炎药史及皮质激素类药物史；⑦妊娠及哺乳者；⑧年龄＜16岁或＞65岁者。

1.4 方法

将400例患者随机分为手术治疗组和内科保守治疗组。保守治疗组采用常规内科止血、胃黏膜保护剂、抑酸等治疗，疗程6～8周。手术组按照不同的分型给予手术治疗。对Ⅰ型胃溃疡施以Billroth Ⅰ式远端胃部分切除；Ⅱ型胃溃疡选择远端胃大部切除，胃切除量应＞65%，尽可能选用BillrothⅠ式胃切除术；Ⅲ型胃溃疡选用Billroth Ⅰ式远端胃大部切除复冰冻切片活检排除恶性溃疡后按良性溃疡术。

1.5 疗效判定标准显效

根据症状减轻程度及胃镜检查情况，我们制定如下评定标准，显效：症状完全缓解，胃镜检查由原来的Ⅰ级、Ⅱ级转为0级，或由Ⅲ级转为Ⅰ级以下的；有效：症状明显好转，胃镜检查由原来的Ⅱ级转为Ⅰ级，或由Ⅲ级转为Ⅱ级；无效：症状减轻不明显。胃镜检查由原来的等级保持不变。溃疡复发：经药物或手术治疗溃疡愈合者，在随访中重复胃镜检查，发现原已愈合的溃疡，再次发生溃疡。

1.6 主要观察指标

两组疗效及临床症状比较；以手术组术后6和l2个月为准，对两组患者进行胃镜随访，统计溃疡复发率。

1.7 统计学方法

表1 两组一般情况比较

2 结 果

2.1 两组疗效比较，见表2。

表2 两组溃疡治疗疗效比较

2.2 两组并发症比较，见表3。

表3 两组患者并发症比较

2.3 两组复发率比较，见表4。

表4 两组胃溃疡复发率比较

3 讨 论

胃溃疡是消化系统常见疾病之一，研究表明胃溃疡的癌变率在2%左右[1]。胃溃疡发病机制目前被多数学者所接受的理论是天平学说，即当黏膜保护因子和攻击因子处于平衡状态时，黏膜是正常的；当攻击因子大于保护因子时，黏膜正常的防御功能被破坏，进而出现病理性改变[2]。胃溃疡一般分为三型：Ⅰ型胃溃疡最为多见；Ⅱ型胃溃疡常伴十二指肠球部溃疡；Ⅲ型胃溃疡多位于幽门管或幽门前区[3]，我国胃溃疡的发生率逐年升高，严重影响了生活质量，更有甚者发生严重并发症，危及生命；因此探寻合理的治疗方式意义重大。

目前对胃溃疡治疗方法有内科保守治疗和外科治疗两种方法。关于胃溃疡的内科治疗，自1976年H2受体拮抗剂问世后经临床广泛应用，继西米替丁之后，又相继研究出雷尼替丁和法莫替丁，使溃疡4周愈合率达80%以上。近年来临床应用的H+-K+-ATP酶抑制剂，作用于壁细胞分泌H+的最后环节，抑酸作用更强，胃溃疡6周愈合率达97.7%[4]。而HP相关性溃疡，不论其活动或静止、初发或复发都必须进行幽门螺旋杆菌的根除治疗。但是GU内科治疗的复发率较高，与溃疡的位置、大小和患者的年龄无关。1年内复发率高达50%，同时存在并发症较多并有潜在癌变可能的缺点。很多学者倾向于早期及时的手术治疗，手术方法多采取传统的胃大部切除术，这种方法可以彻底清除病灶，降低并发症的发生，然而，目前临床上对胃溃疡内外科两种治疗方法的远期疗效看法尚未统一，因而对胃溃疡手术治疗适应证的掌握也有所不同。

目前外科治疗主要包括[5]：Billroth Ⅰ式胃部分切除术（B-ⅠPG）；Billroth Ⅱ式胃部分切除（B-Ⅱ PG）；保留幽门胃切除术（PSG，Maki氏式）；高选迷切加溃疡切除（HSV+E）；选择性迷走神经切断或逃走神经干切断加幽门成形术（SGV、TV-P或V-P）等。B-ⅠPG 和B-ⅡPG使用于Ⅰ、Ⅱ溃疡，而B-ⅠPG尤其适应于Ⅰ型和Ⅱ型GU，B-IPG术后综合证远较B-ⅡPG为少。PSG使用于Ⅰ型良性溃疡，但术后复发率高，故对PSG疗效需进一步临床试验和观察。HSV+E使用于Ⅰ型溃疡，但GU施行HSV困难程度较DU施行HSV高。大约50%的GU患者仍需手术治疗，目前文献支持采用连同溃疡切除的B-ⅠPG。TV和SGV加引流术加溃疡切除的效果差于前者。HSV治疗Ⅱ型溃疡，目前尚无充分证据证明其优于B-ⅡPG。HSV治疗Ⅰ型溃疡因其复发率过高不宜采用。Ⅱ型和Ⅲ型溃疡以BIPG加迷走神经切断效果最佳，亦可采用胃大部切除术。

本研究以内科治疗无效或者反复发作的胃溃疡患者为研究对象，根据胃溃疡分型，外科治疗术式选择应尽可能符合生理功能，切除溃疡以防漏诊恶变，减少胃酸分泌、胆汁反流和胃潴留以减少或预防溃疡复发。对Ⅰ型胃溃疡施以Billroth Ⅰ式远端胃部分切除；Ⅱ型胃溃疡选择远端胃大部切除，胃切除量应＞65%，尽可能选用Billroth Ⅰ式胃切除术；Ⅲ型胃溃疡选用Billroth Ⅰ式远端胃大部切除复冰冻切片活检排除恶性溃疡后按良性溃疡术。本研究证实，手术治疗能够提高胃溃疡的治疗效果，1年复发率也低于保守治疗组。在观察两组治疗的并发症时我们发现，与保守组相比，手术治疗组疼痛、腹胀、出血、穿孔、幽门梗阻发生率明显降低，但感染的发生率明显升高（P＜0.05），提示手术治疗能降低大部分并发症的发生，改善预后。

总之，只要掌握好手术适应证，充分的术前准备，根据不同分型选择不同术式，手术治疗胃溃疡能提高患者溃疡治愈率，降低患者溃疡复发率，提高患者的生活质量。

[1]白东莉,吕新才,任学云,等.860例胃溃疡胃镜检查分析[J].宁夏医学院学报,2007,33(4):23-24.

[2]沈明.消化性溃疡发病机制、诊断、治疗进展[J].实用儿科临床杂志,2006,21(19):1357-1360.

[3]陈道达,张建平,柴开庭.胃溃疡外科治疗的术式选择[J].中国实用外科杂志,1998,18(1):12-13.

[4]冯丽英,姚希贤.中西医结合疗法对消化性溃疡愈合及复发的双旨对照研究[J].中华腹部疾病杂志,2004,3(3):164-166.

[5]王吉甫,胃溃疡[J].普外临床,1992,7(6):257-261.