组合型人工肾治疗尿毒症性脑病的疗效观察

王 玲 刘兴佳 刘 洁 李 娜 于文华 孙 霞

尿毒症性脑病（uremic encephalopathy，UE）也称为肾性脑病，是慢性肾功能衰竭晚期的严重并发症之一，表现为高级精神活动异常、不自主运动及痫性抽搐（epileptic twitch，ET）发作，UE的发病机制倾向于中分子毒素的蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱。约65%的尿毒症患者出现该并发症症状[1]，严重影响患者的生存和生活质量。目前单纯血液透析的治疗效果欠佳，组合型人工肾（hemoperfusion associated with hemodialysis，HD+HP）结合血液透析（hemodialysis，HD）对水、电解质及酸碱失衡的调整作用及血液灌流对中分子毒素的清除作用，对UE有良好的治疗作用。本研究对2002年9月至2008年9月在辽宁省大连市第五人民医院就诊的22例UE患者采用组合型人工肾治疗，取得了良好疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2002年9月至2008年9月于在大连市第五人民医院治疗的UE患者22例，男12例，女10例，年龄52岁～76岁。其中6例发病前未进行血液透析，其余16例为在辽宁省大连市第五人民医院进行规律血液透析的尿毒症患者。慢性肾小球肾炎7例，高血压肾病4例，糖尿病肾病9例，多囊肾2例。所有患者均符合慢性肾衰竭尿毒症脑病的诊断标准[2]，并具有以下一项以上临床表现：意识障碍、扑翼样震颤、精神错乱、抽搐或癫痫发作、昏睡及昏迷。经脑电图、头颅计算机体层扫描（CT） 及相关检查后排除脑血管意外、肺性脑病、肝性脑病、失衡综合征、铝中毒、癫痫及精神病、药物中毒等其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 分组

组合型人工肾组（HD+HP）：选择12例UE病例采用血液透析联合血液灌流的治疗方式。血液透析机为尼普勒新NCU-10，透析器为Nippro-150G，透析膜为三醋酸纤维膜，血液灌流器为丽珠HA-130型（树脂）。将灌流器串联于透析器前，血液灌流时间为2h，2h后应用空气回血，取下血液灌流器，继续血液透析。血流量180mL/min，透析液流量500mL/min，均以普通肝素抗凝，治疗后予鱼精蛋白以1∶1比例静推拮抗肝素。每周3次血液透析，每次4～4.5h。未进行过血液透析的患者由诱导血液透析逐渐过渡到规律血液透析。

血液透析组（HD）：选择10例UE病例采用单纯血液透析的治疗方式。透析机及透析器同前，血流量180～220mL/min，透析液流量500mL/min，普通肝素抗凝，每周3次血液透析，每次4～4.5h。未进行过血液透析的患者由诱导血液透析逐渐过渡到规律血液透析。

1.2.2 检测指标及检测方法

检测所有病例治疗前后血浆尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、钾（K）、钠（Na）、氯（Cl）、甲状旁腺素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MB），并进行比较。在HD前及HD后从内瘘动脉端各采血3mL（透析后血液标本采集采用2001年NKF-K/DOQI指南推荐，采用HD后减慢血泵流速至50mL/min，15s后从动脉端采血）。用放射免疫方法检测iPTH和β2-MG。生化指标BUN、Scr、K、Na、Cl由全自动生化分析仪测定

1.2.3 疗效判定

治愈：尿毒症脑病症状完全消失，治愈例次与总例次之比为有效率。

1.2.4 统计学方法

计量数据采用均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，有效率比较采用χ2检验。应用SPSS10.0统计学软件进行数据处理，P＜0.05有统计学意义。

表1 组合型人工肾治疗前后各项检测指标的变化

表2 血液透析治疗前后各项检测指标的变化

2 结 果

2.1 疗效观察

12例UE患者应用组合型人工肾治疗后11例UE患者治愈，1例死亡，有效率为91.67%，平均治疗例次为4.79次。10例UE患者应用血液透析治疗后6例治愈，4例死亡，有效率为60%，平均治疗例次为7.72次。

2.2 组合型人工肾治疗前后各项检测指标的变化，见表1。

应用组合型人工肾治疗UE患者后，治疗前后Na、Cl无显著性差异（P＞0.05），治疗后K、BUN、Scr、iPTH和β2-MG较治疗前明显下降（P＜0.05）。

2.3 单纯血液透析治疗前后各项检测指标的变化，见表2。

应用血液透析治疗UE患者后，治疗前后Na、Cl、iPTH、β2-MG无显著性差异（P＞0.05），治疗后K、BUN、Scr较治疗前明显下降（P＜0.05）。

2.4 两组间检测指标及疗效比较

组合型人工肾组治疗后血浆iPTH和β2-MG水平较血液透析组下降明显，具有显著性差异（P＜0.05）。两组治疗后K、Na、Cl、BUN、Scr比较无显著性差异（P＞0.05）。组合型人工肾组对UE患者的治疗有效率较血液透析组治疗有效率有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

UE是慢性肾衰竭晚期的严重并发症之一，多出现在透析治疗前。UE患者临床表现轻者仅有头痛、恶心、呕吐或轻度意识浑浊、反应迟钝、注意力不集中及记忆障碍常比较突出；病情进展，患者可出现肢体震颤、扑翼样震颤及肌阵挛，大约14.28%的患者可有ET发作；严重病例表现为精神淡漠、定向力障碍甚至昏迷。查体可发现局灶性大脑功能损害体征如瘫痪或锥体束征；个别患者可有无菌性脑膜炎的表现。脑脊液检查无特异性改变。大多数患者可有脑电图异常，主要表现为低频波（低于5～7Hz的波）明显增多，可达正常的20 倍，并可出现背景慢波[3]。影像学检查显示UE主要表现为脑萎缩、局部低密度病灶及大脑髓质病变[4]。

UE病因及发病机制目前尚不十分清楚，多倾向于是尿素氮、血肌酐、胍类、有机酸等尿毒症毒素在体内蓄积，水电解质代谢紊乱、严重酸中毒等多种因素的综合作用而引发脑和周围神经代谢紊乱。有研究[5]报道，尿毒症脑病与某些中分子毒物在体内蓄积有关，中分子毒物如β2-MG、胍基琥珀酸等在体内潴留，抑制了K+-Na+-ATP酶的活性，造成能量代谢障碍，离子转运异常，进而导致神经突触功能受损，延缓神经冲动的扩布，导致中枢神经和外周神经病变。另外，PTH已明确是具有神经毒性的物质，PTH也可能引起脑细胞内钙离子代谢紊乱，使神经突触功能受损，信息加工处理功能障碍，导致尿毒症脑病的发生[6]。有学者研究表明[7]，应用大剂量活性维生素D3间歇疗法治疗UE患者，有效率达95.8%，与维生素D3在体内形成1，25-（OH）2-D3增加钙的吸收并激活钙结合蛋白基因间接抑制PTH分泌，且能直接在基因水平上抑制PTH的mRNA 合成有关。因此对中分子毒素如β2-MG、PTH的清除是治疗UE的关键，改善水、电解质及酸碱平衡失调也起着重要作用。

单纯血液透析对小分子毒素的清除效果较好，对大中分子清除效果差，但对离子及酸碱平衡紊乱有较好的纠正作用。组合型人工肾是在血液透析器之前串联HA树脂血液灌流器，利用弥散和吸附两种优势互补的血液净化方式全面清除尿毒症患者体内的各种毒素（大、中、小分子毒素），充分净化内环境，预防和治疗长期透析并发症及慢性肾衰竭并发症，是近年国内外临床公认的尿毒症血液净化治疗的最佳方式之一。本研究中应用组合型人工肾治疗UE患者，其治疗有效率（91.67%）高于单纯血液透析治疗有效率（60%）（P＜0.05）；组合型人工肾组对中分子毒素iPTH、β2-MG的清除效果明显优于血液透析组（P＜0.05）；两组对K、Na、BUN、Scr的清除效果相仿（P＞0.05），治疗后监测指标均比治疗前明显下降（P＜0.05）。两组病例均未出现出血、栓塞等不良反应。本研究表明，组合型人工肾是治疗UE的更有效的治疗手段，能有效清除iPTH、β2-MG等中分子毒素和小分子毒素，同时也能有效改善水、电解质、酸碱失衡。单纯血液透析仅能清除小分子毒素并改善水、电解质、酸碱失衡，对UE治疗效果欠佳。

尽管有研究表明[8]，连续性肾脏替代疗法CVVH在治疗尿毒症脑病患者上具有良好疗效，但因价格昂贵，并受透析单位条件所限，在临床推广受限。组合型人工肾作为目前较简便的治疗手段，只要在能进行血液透析的单位均可进行该治疗，价格较便宜，疗效确切，不良反应少，值得临床进一步推广。

[1]Raskin NH,Fishman RA.Neurologic disorders in renal failure[J].N Egl J Med,1976,294(3):204-209.

[2]王海燕. 肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:1417-1420.

[3]贾强.透析患者的神经系统并发症[J]. 中国血液净化,2003,10(2):531-535.

[4]路华,宋赤,李洪哲,等.尿毒症脑病的临床与影像学特征[J].中国危重病急救学,1999,11 (4):220-222.

[5]Daugirdas JT,Blake PG,Ing TS.HandBook of Dialysis [M].2nd ed.Boston:Little Brown and Company,1994:673-683.

[6]林善锬.当代肾脏病学[M].上海:上海科技教育出版社,2001:781-782.

[7]黄玉英,陈康裕,梁天水.间歇大剂量活性维生素D3联合血液透析治疗尿毒症脑病的疗效观察[J].广东医学院学报,2007,25(6):283-284.

[8]赵安菊,黄颂敏,欧三桃,等.连续性静脉-静脉血液滤过对尿毒症脑病的疗效观察[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2007,1(8):17-19.