腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床效果比较

董小艳 谢诚文

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵着床于子宫腔以外的妊娠，是妇科常见的急腹症之一，近年来国内外的发病率呈逐年上升趋势[1]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术的应用范围越来越广，已经为治疗EP的首选方法，湖北省监利县人民医院自2006年实施EP腹腔镜手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年6月湖北省监利县人民医院收治的EP患者112例，年龄18～42岁，平均（25.54±20.12）岁；既往有慢性盆腔炎病史22例，腹部手术史8例，宫腔操作史22例；均有停经史，停经时间42～62d，伴有不同程度的腹痛、阴道出血；妇检宫颈举痛90例，腹部叩诊移动性浊音阳性72例，腹膜刺激征以压痛、反跳痛较明显，合并休克的10例；尿HCG检查阳性112例，腹腔或后穹隆穿刺抽出不凝血98例，78例B超检查腹腔内积液67例。将112例EP患者随机分为对照组和对照组各56例，两组患者年龄、婚姻、既往史、临床表现、辅助检查、EP类型构成比等方面比较无差异。

1.2 手术方法

①观察组：腰硬联合麻醉后取仰卧位或膀胱截石位，常规消毒铺巾，于脐孔作10mm长切口，以Veres针穿刺腹腔，灌注CO2气体，充气压力为12～13mmHg，以直径10mm的Trocar穿刺腹腔并置入腹腔镜，检查盆腔，直视下于两侧腹髂脐连线外1/3处分别作第2、3穿刺孔，置入5mm（或10mm）Trocar，（腹腔内出血多及血块较多时置入10mm），吸净腹腔积血，取出血块，并用5%葡萄糖冲洗腹腔，充分暴露子宫及双附件，寻找EP部位及出血点，根据患者对生育的要求选择术式：输卵管切除术、输卵管切开取胚胎术（开窗术）、输卵管胚物挤出妊娠术、输卵管间质部切除术。标本小自套管内直接取出，大者装自制标本袋中自戳孔取出。术毕尽量排空腹腔CO2后，创口贴拉紧戳孔皮缘，留置导尿管6～12h，术后预防性使用抗生素。②对照组手术方法按苏应宽《妇产科手术学》所描述步骤进行常规开腹手术操作，对无生育要求者行输卵管切除术，对有生育要求者行输卵管修补造口术。

1.3 观察项目

①手术情况：手术时间、术中出血量、术后止痛药应用、住院时间、术后肠功能的恢复时间。②术后随访结果。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术情况

112例均顺利完成手术，观察组无中转开腹，未发生手术并发症，所有病例均经病理证实，两组手术时间无差异（P＞0.05），观察组术中出血少、术后止痛药应用少、住院时间短、肠功能的恢复快（P＜0.05），见表1。

2.2 术后随访

腹腔镜手术组术后7～10d恢复日常工作、家务，腹部瘢痕小，完全愈合，均无明显腹痛。剖腹手术组术后26～40d恢复日常工作、家务，腹部伤口有瘢痕，痒、痛，1例有硬节，大多数患者伤口均有不同程度针刺样不适。

3 讨 论

近年来EP发病率呈急剧上升趋势，其发生率为2%～2.3%[2]，主要于女性性行为的提前、性伙伴的增多、生育年龄的推迟、生育前流产机会增加、盆腔感染性疾病发生率的升高，EP是早孕期间孕妇死亡的首要原因，以往EP在诊治中一直存在着两个急需解决的问题：首先，尿HCG定量系列测定及B超检查虽然对EP诊断有一定的帮助，但对于少数临床表现不典型的病例，如宫内外同时妊娠、陈旧性输卵管妊娠、输卵管妊娠流产等[3]，不能早期诊断往往要待突然发生破裂内出血才手术，甚至因误诊误治而导致患者死亡；其次，已确诊为输卵管妊娠的病例，通常行患侧输卵管切除术，难以满足年轻未育妇女迫切要求保留生育功能的愿望。

表1 两组妇产手术效果比较比较

随着科技的不断发展和进步，手术器械不断更新完善，腹腔镜手术逐渐应用于妇科手术中[4]。腹腔镜对EP的诊断治疗除了具有对全身创伤轻、腹腔脏器干扰小、术后恢复快等诸多优点外，腹腔镜较肉眼直视有着更清晰的视野，对于EP的诊断具有明显的优势。腹腔镜手术时患者可通过体位的调整（头低臀高卧位），使腹内积血暂时流至上腹，使盆腔视野清晰，迅速发现妊娠的部位，并且电视屏下能将输卵管放大2～3倍，可更彻底地清除管腔内残留绒毛；腹腔镜下切缘内凝止血可避免输卵管狭窄，同时操作是在完全封闭的盆腔内进行的，避免了脏器在空气中暴露及手套纱布等对组织的损伤，而且出血少，减少了输卵管周围粘连的发生；对腹盆腔脏器干扰小，术后胃肠道反应轻，排气时间短，且由于没有腹部切口创伤及盆腔内操作所致的炎性反应、术后疼痛等并发症也随之减少，术后活动限制少，患者恢复快，进而提高了患者手术后的生活质量。本文结果也显示，观察组术中出血少、术后止痛药应用少、住院时间短、肠功能的恢复快（P＜0.05），术后随访恢复日常工作、家务时间短，腹部瘢痕小。此外，急诊腹腔镜对EP的危重患者更具有重要意义，可在短时间内完成探查和止血，对循环及呼吸系统干扰较小。腹腔镜手术方法的选择，主要根据患者是否有生育要求以及病变部位、程度所决定。对年青无了女，希望保留生育功能的早期输卵管妊娠未破裂型或早期破裂破口小，病灶直径＜5cm，内出血不多，生命体征稳定，无盆腔感染者可行保守性手术，对输卵管有明显破裂或陈旧性EP、盆腔内炎症粘连较重、无生育要求及保守性手术出血无法镜下止血者行患侧输卵管切除术。

综上所述，腹腔镜手术治疗EP具有及时、安全、准确易行等优点，是EP治疗中一种较理想的治疗方法，对有生育要求者更有临床意义，必将成为EP的较理想的治疗方式[5]，值得推广应用。但是腹腔镜手术技术要求高，术者必须经过专门的培训，有一定的腹腔镜手术经验，同时病例选择恰当。

[1]韩军,冯涛,王新荣.腹腔镜手术治疗异位妊娠60例[J].中国医学创新,2009,6(23):96-97.

[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:110.

[3]蔡秋娥,颜杰文,陈晓瑞,等.腹腔镜在诊治异位妊娠中的应用[J].当代医学,2009,15(6):161-162.

[4]刘焕英.腹腔镜手术治疗异位妊娠临床效果观察[J].吉林医学,2009,30(l5):1622-1623.

[5]赵芳芳,蒋晓莉,覃桂荣.腹腔镜在异位妊娠手术中的临床应用[J].微创医学,2009,4(3):216-218.