血巨细胞病毒抗原阴性的急性髓细胞白血病的初期症状分析

薄立魁

1 病例资料

1例既往有2年糖尿病史的35岁男性患者，因患结肠炎，伴有感染性休克及全血细胞减少症，于2007年转到铁岭市中心医院。入院8d前，出现发热及右下（RLQ）腹痛症状，无恶心、呕吐或者腹泻。症状出现3d后，患者初次就诊。当时，检查全细胞减少，嗜中性粒细胞绝对值为250/mL；腹部CT扫描结果显示在盲肠及上部结肠部位出现了明显的黏膜下层水肿。给予广泛的抗生素治疗数天，腹痛及全细胞减少无改善，遂转入铁岭市中心院。

入院时，患者低热（37.8℃）；查体示腹胀伴右下腹轻压痛。检查示：白细胞总数5.0×109/L（嗜中性粒细胞绝对值300/mL，嗜中性球-核分叶型3%，嗜中性球-核带状型3%，胚细胞15%，非典型淋巴细胞74%，血红蛋白11.5g/dL；血小板44×109/L；C-反应蛋白156.7 mg/L；经过骨髓检查后确诊断为急性非淋巴细胞白血病M5b。针对中性白细胞缺乏的小肠结肠炎，给患者服用头孢吡肟、甲硝唑抗炎及静脉支持治疗。同时患者接受标准DA[甲氧基柔红霉素12mg/(m2•d)，第1～3天；阿糖胞苷100mg/(m2•d)，第1～7天化疗方案诱导缓解。

但是，尽管化疗后白细胞数值从最低点开始恢复，但是发热、腹胀及右下腹压痛症状仍未减退。在此期间未出现腹泻或者便血现象。血培养、验尿及粪便培养未见异常。血清检测为抗-HIV阴性。复查腹部CT扫描，结果显示盲肠壁增厚，并伴有结肠周围发炎现象。在充分保守治疗，患者仍有肠梗阻与盲肠炎的情况下，患者接受了右部分结肠切除术。术后盲肠组织活检结果表明：①盲肠黏膜壁出现溃疡及坏死残片；②可见带有嗜酸性核内容物的大细胞（图1），经巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）单克隆抗体检测后证实为CMV阳性。因此CMV感染的盲肠炎被确诊。但是经过荧光免疫检验法检验，血中CMV-pp65 抗原验结果呈阴性。给予更昔洛韦治疗3周，手术后未出现发热或腹痛症状，改为口服药物，病情逐渐好转。

2 讨 论

中性白细胞减少性结肠炎或者盲肠炎为在中性白细胞缺乏患者常见疾病，典型表现为发热及腹痛。本病初次在1例接受诱导化疗的急性白血病的儿童后被报道，此后在患有各种血液系统或实体性恶性肿瘤，获得性免疫缺陷综合病症及接受骨髓移植的成年及儿童患者中皆有发现[1,2]。最初认为，中性白细胞减少性结肠炎或者盲肠炎的发生与各种化疗相关损伤有关。如细胞毒性药物造成黏膜损伤，中性白细胞缺乏及骨髓移植后的宿主抗移植物反应造成的肠黏膜损害[3]。然而，在本患者身上，中性白细胞减少性盲肠炎发生在化学治疗前，为急性白血病的初期症状。

在接受诱导及连续的巩固化疗前，患者发生中性白细胞减少性结肠炎曾有报道，但并不常见。这种现象意味着化学治疗可为本病发生的重要易感因素，而不是必要条件[4]。

胃肠道CMV感染常见于患有获得性免疫缺陷综合征，炎性肠病或者因接受移植而进行免疫抑制剂治疗的病患。也可见于淋巴瘤及小细胞肺癌进行化学治疗后的口才[5,6]，罕见于没有上述基础疾病的患者。仅有1例报道，即1例骨髓增生异常综合征患者在接受了氟达拉滨、阿糖胞苷及米托蒽醌了联合化疗后发生了局部CMV感染性大肠炎[7]。作者其发生可能与氟达拉滨化疗造成的CD4+淋巴细胞减少相关。本例患者除患有糖尿病可能与中性白细胞减少性肠炎发生有关外，无其他相关病史（图2）。

图1 盲肠组织呈现若干个膨胀细胞及嗜曙红细胞内容物，是细胞巨化病毒的典型载体（箭头）。苏木精及曙红，扩大倍率×400

图2 组织病理学说显示CMV Ag 的原子免疫染色的阳性细胞（箭头）

对于该患者而言，CMV感染是否作为结肠炎病因仍然存在争议，但是通过本例病理活检证实的CMV感染的小肠炎患者，我们认为CMV相关的中性粒细胞减少性结肠炎可为白血病的初期症状。

CMV肠炎常常表现为稀水样或血样便，伴痉挛性腹痛及发热症状。本例患者，除腹痛外及发热外，无CMV肠炎的稀水样或血样便。CMV肠炎的诊断可由内窥镜检查，免疫组织化学检查，CMV单克隆抗检测，及CMV DNA检测证实[8]。

结论，根据我们的病例中性粒细胞减少性结肠炎可以发生在急性白血病患者化学治疗之前。CMV相关的中性粒细胞减少性结肠炎是对于盲肠炎患者，尤其为拒绝支持治疗或接受广谱抗生素治疗患者的重要的鉴别诊断。

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