31例严重多发伤应用强化胰岛素预后影响分析

陈 明

预防和治疗创伤性应激胰岛素抵抗非常重要。对其发病机制的研究及治疗日益受到重视。本研究通过对62例严重多发伤患者进行胰岛素治疗，探讨这一治疗方法对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年6月至2009年6月大连大学附属中山医院外科ICU共收治严重多发伤患者62例，男43例，女19例，年龄13～69岁，平均36岁。交通伤49例，坠落伤10例，打击伤3例。病例均为创伤1～24h来院就诊患者，近期无严重疾病史。全部患者均有不同程度的颅脑伤，其中合并胸外伤19例，合并四肢脊柱伤38例，合并腹部闭合性损伤21例。创伤严重度评分（injury severity score，ISS）是将人体分为6个区，即头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、四肢与骨盆及体表，在计算时只将全身6个分区中损伤较严重的3个分区的AlS（abbreviated injury score）值求其平方和即为ISS分值，一般ISS＞16分为重伤。本组ISS＞25分 40例，16分≤ISS≥25分 22例。

表1 胰岛素强化治疗组与常规组TNF-a、IL-1、IL-6、CRP、APACHEⅡ的比较（±s）

表1 胰岛素强化治疗组与常规组TNF-a、IL-1、IL-6、CRP、APACHEⅡ的比较（±s）

注：治疗前后比较，t≥3.499，P＜0.05；b治疗前后比较，t≥5.408，P＜0.001；*治疗后3组间比较，P＞0.05

时间 APACHEⅡ CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) II-1(ng/L) II-6(ng/L)治疗前强化组 13.4±2.8 112±32 1294±169 289±88 584±289常规组 9.6±2.6 116±39 2413±276 471±132 1656±301治疗后Id强化组 13.6±2.7 131±41 1309±298 287±78 619±303常规组 9.2±2.1 149±33* 2435±284 481±138 1678±304治疗后3d强化组 13.8±2.7 169±38 1313±301 301±110 591±291常规组 9.4±2.3 198±42 2435±284 481±138 1678±304治疗后5d强化组 13.6±2.7 143±35 2435±284 481±138 1678±304常规组 9.4±2.3 213±37 2435±284 481±138 1678±304

表2 创作患者强化胰岛素组和常规治疗组预后比较（例，%，±s ）

表2 创作患者强化胰岛素组和常规治疗组预后比较（例，%，±s ）

注：两组间比较，*P＜0.01

组 别 n 死亡 植物生存 重度残疾 中度残疾 恢复良好治疗组 31 2(10.5)* 1(5.3)* 2(10.5) 3(15.8) 11(57.9)*常规组 31 5(26.3) 3(15.8) 3(15.8) 2(10.5) 6(31.6)

1.2 治疗方法

采用随机配对的原则将患者分为胰岛素强化治疗组与常规治疗组，每组31例患者。配对条件：①ISS分值相差5分以内，最重损伤（1SS区域分值最高）的解剖部位相同；②急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）分值相差5分以内；③年龄相差10岁以内；④体质量相差10kg以内。两组患者一般情况差异无统计学意义。采用强生（中国）有限公司提供的OneTouthR-SasicTM血糖测定仪及血糖试纸进行手指血糖测定。治疗组给与强化胰岛素治疗，当血糖高于6.1mol/L时，开始应用微量泵静脉滴注胰岛素1～2U/h，每0.5～1h测1次血糖，根据血糖高低调整胰岛素滴速，在24h内使血糖维持在4.4～6.1mol/L；对照组给予常规胰岛素治疗，当血糖高于11.1mol/L时，开始应用微量泵静脉滴胰岛素1～2U/h，每0.5～1h测一次血糖。根据血糖高低调整胰岛素滴速，在24h内使血糖维持在10.0～11.1mol/L，连用一周。两组分别于治疗前、治疗后1、3、5、7d采肘静脉血，离心分离血清，-70℃冰箱保存待测，用放射免疫法测定TNF-、IL-1、IL-6，CRP采用免疫散射比浊法测定，试剂盒由北京东亚生物技术研究所提供。测定后观察两组TNF-a、IL-1、IL-6，CRP的变化及APACHEⅡ的变化。

1.3 统计学方法

2 结 果

胰岛素强化治疗组和常规组治疗后患者血浆中TNF- 、IL-1、IL-6、CRP的变化及预后的比较有明显差异（P＜0.05），分别见表1、表2。

3 讨 论

胰岛素抵抗（IR）在创伤后非常普遍，机体对胰岛素任何生理功能反应受损的突出表现为病理性高血糖、糖耐量下降，可导致机体分解代谢增加，负氮平衡，创口愈合不良及感染率升高等，严重影响机体内环境稳定，对其处理是否恰当直接与创伤预后相关。创伤时机体发生IR的意义在于减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。但当IR严重时，一方面强烈的创伤刺激使机体需要消耗大量的能量，另一方面IR使机体糖氧化供能减少，高血糖持续存在，机体对能量的巨大需求使供能转向以脂肪为主，脂动员加强，蛋白质分解增多[1,2]。

胰岛素强化治疗方法，是在1993年6月世界卫生织织（WHO）公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的报道中首次提出的。DCCT的目的是比较胰岛素强化治疗和胰岛素常规治疗与糖尿病并发症的关系[3,4]。胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛素常规治疗而提出的，在传统的常规治疗中，医护人员已习惯把患者的血糖控制在一个不太高的范围内，如10.0～11.1mol/L，甚至更高一点作为血糖的目标值。而胰岛素强化治疗的控制血糖目标是：空腹血糖3.9～6.7mol/L，餐后2h血糖＜10.0mol，清晨2:00～4:00无低血糖发生（血糖3.9mol/L），糖基化血红蛋白HbA1c＜6.5%。

本研究通过对严重多发伤患者行强化胰岛素治疗，并与常规治疗进行比较，结果显示，强化胰岛素治疗组患者的细胞因子、血流动力学参数明显改善，APACHEⅡ评分降低，与常规治疗组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。所以笔者认为，对于严重多发伤患者通过强化胰岛素治疗将血糖水平维持在（6.1mol/L以下）正常水平，可减少并发症，缩短ICU住院天数，改善病情，降低病死率。

胰岛素强化治疗是控制应激性高血糖简单而有效的手段，能在短时间内将血糖降至正常水平[5]。作为体内最重要的促合成激素，使用胰岛素还能够纠正创伤后高分解代谢状态和负氮平衡，增加骨骼肌重量，并促进创面愈合。

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[4]沈伟锋,施小燕,张晓岗,等.多发伤早期心肌损害的高危因素分析[J].中华急诊医学杂志,2005,14(4):269-273.

[5]梅冰,曹晖,衣月玲,等.严重创伤患者血清黏附分子的变化及不同复苏液的治疗作用[J].中华急诊医学杂志,2004,13(11):751-754.