难治性癫痫对合并脑卒中后遗症的影响

王慧杰 高筱雅 赵秀华

脑卒中并发癫痫患者预后差，因此对卒中后癫痫的研究愈来愈引起人们重视。目前对卒中后癫痫的病因学研究较多，但国内尚无卒中后癫痫对患者脑血管病后遗症影响方面的报道。本文观察26例卒中后难治性癫痫（intractable epilepsy，IEP）患者发作后原发脑卒中神经系统后遗症的变化，并探讨其中可能的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

卒中后继发IEP的住院患者26例（男19例，女7例）年龄61～84（平均71.9）岁。其中全身强直-阵挛发作11例，部分性发作15例（单纯部分性运动性发作10例，复杂部分性发作3例，单纯部分性感觉性发作2例），均为迟发性（卒中发病2周后）癫痫，临床常规查体皆有记忆障碍。癫痫依据《中华医学会全国癫痫会议分类标准》分类。癫痫病程为5个月～3年，平均23.5个月。随访时间为1～2年，平均16.5个月。原发病（脑出血10例、脑梗死16例）全部经头颅CT检查证实，卒中发病前无癫痫病史，卒中后癫痫发作时脑电图检查均有癫痫样放电，临床排除了再发卒中的可能性以及卒中以外原因引起的癫痫发作。IEP诊断依据Schmidt标准，并排除了因诊断错误、分类不明确、用药不规范等导致的医源性IEP。

1.2 检查方法

患者临床神经功能缺损程度评分按《中华医学会全国脑血管病会议标准》评定，积分范围0～45分。记忆商数检查按《临床记忆量表》进行，先进行各分测验，然后换算成等值量表分并求得记忆商数。上述两项检查积分值下降10以上者定为病情恶化。此外，常规检查心电图、脑电图、脑CT及实验室检验血糖、血脂、全血黏度。CT检查时间为癫痫发作后27～58（中位数M=47）h。

1.3 统计学处理

采用四格表精确χ2检验、中位数检验和配对比较t检验。

2 结 果

2.1 神经缺陷评分

全组患者IEP发作前、后神经缺陷评分相差显著。各种类型癫痫分别统计时，全身强直-阵挛发作后，神经缺陷评分有下降趋势，但变化不显著。部分性癫痫发作后神经缺陷明显加重，恶化者症状持续时间为2～27（M=4）d，超过7d者4例，占本亚型组患者的26.7%，结果见表1。

2.2 记忆商值

全组患者IEP发作前、后记忆无显著差异，但对各种类型癫痫分别统计时，全身强直-阵挛发作者IEP后记忆量表分明显降低，恶化者症状持续时间为8h～7d（M=48h），结果见表2。

表1 患者神经功能缺陷评分

2.3 癫痫自身因素影响

卒中后癫痫出现时间为患者神经缺陷评分、记忆无明显影响（P＞0.05）。全身强直-阵挛发作组记忆恶化与记忆未恶化者IEP发作次数分别为0.2～4.0（M=1.6）次月和0.3～2.0次月。

表2 患者记忆量表分

2.4 卒中因素的影响

全组患者癫痫发作后脑CT平扫检查均未发现新的血管性损伤，原发病灶无明显变化。脑出血、脑梗死患者继发IEP后神经缺陷恶化的例数分别为3例和10例，二者无显著差异（χ2=0.26，P＞0.05），记忆恶化者分别为2例和6例，二者也无显著差异（χ2=0.88，P＞0.05）。大脑皮层与皮层下损害者神经缺陷或记忆恶化的例数均相差不显著（P＞0.05）。大灶（直径＞1cm）性与小灶性损害者神经缺陷或记忆恶化的例数也均相差不显著（P＞0.05）。

2.5 脑血管危险因素的影响

与发作前比较，癫痫发作后全组患者心电图、血压、血糖、血清总胆固醇、三酰甘油、全血多切变黏度均无显著性变化（P＞0.05）。男、女性分别统计时，神经缺陷或记忆恶化的例数均无显著差异（P＞0.05）。

3 讨 论

卒中后继发癫痫的报道较多，癫痫对脑卒中后遗症的影响似乎未引起注意和重视。本文13例（50%）患者并发IEP后原有神经缺陷持续恶化，虽然本组资料均来自住院患者，可能受到选择性偏倚的影响，但由表1可以看出卒中后IEP存在神经后遗症加重的倾向。发作后影像检查未发现原发病灶扩大，也无新的病灶出现，根据病症持续时间可以排除部分性癫痫后Todds麻痹现象的干扰作用，推测患者病情恶化系由IEP对原发病灶的影响所致，已有研究表明脑的异常放电本身可造成脑损伤。具有长时间发作者才有神经缺陷恶化表现，而短期发作、卒中类型、癫痫发作次数、卒中至癫痫出现时间与持续恶化无关，与Bogousslar等卒中后迟发癫痫可以加重卒中后遗症的观察报道一致。癫痫患者脑部改变与缺血、缺氧性损伤存在相似之处，兴奋性氨基酸如谷氨酸与某些癫痫脑部损伤有关，所以本文患者病情恶化可能与脑部代谢障碍有关，这需要进行MRI、SPECT、ECT等多项检查观察脑血流、氧供给及细胞代谢状态进一步验证[1-3]。

反复缺血神经元易损性临床上常见于血管性痴呆患者，动物试验及临床观察也都证实了癫痫可诱发记忆损害。本文全身性发作患者出现了记忆障碍加重和短时间神经功能缺陷恶化，我们对此的解释为全身强直-阵挛发作时肌肉的抽搐以及伴随的呼吸、循环功能紊乱，导致脑反复缺血和代谢障碍，从而易造成与记忆有关的缺血后选择性易损脑区加边缘系统损害。本资料癫痫发作次数对患者记忆有明显影响，提示频繁全身性发作对神经元损害的累加作用很可能使神经元结构发生改变而影响患者的记忆[4,5]。

脑血管病早期癫痫的主要原因是缺血、缺氧、脑水肿刺激，迟发性癫痫主要由于卒中囊、胶质增生和（或）粘连移位等病理刺激引起发作，理论上卒中晚期出现的刺激灶多属于持续的退行性改变，这决定了迟发性癫痫患者临床药物疗效不佳。选药、用药、和研制疗效好而不良反应小的新药来尽早控制癫痫发作将对卒中患者的康复治疗有所裨益。

[1]祝茗,张福麟,卒中后癫痫的机制与临床[J].国外医学脑血管疾病分册,1994,2(3):158.

[2]潘以正,吴小炼,汪雨萍,卒中后癫痫[J].卒中与神经疾病杂志,1994,11(2):103.

[3]Schmidt D. Intractable Epilepsy[J].New York:Raven Press,1986:237-245.

[4]“临床记忆量表”编制协作组.临床记忆量表手册[S].北京:中国科学院心理研究所编印,1984.

[5]马建军,孙翠萍,冯周琴,等.癫痫患者的智能、记忆及认知电位P300改变[J].中国心理卫生杂志,1994,8(5):217.