静脉配置中心的不合理用药处方调查分析

郭晓华 杨婉花

瑞金医院静脉药物配置中心根据澳大利亚配置标准建造，于2003年6月建成运行。其建筑面积600m，包括抗生素及细胞毒性药物配置间、普通及营养药物配置间、排药间、成品间、药库等。目前，日配置量平均可达3800多袋。

1 材料与方法

1.1 材料来源

对瑞金医院2009年7月1日至9月30日PIVAS输液处方随机抽取26091份，来自16个病区。

1.2 方法

从PIVAS计算机中随机抽取静脉用药医嘱，依据药品说明书并结合相关药学专著资料，对各用药医嘱逐一进行分析统计。

2 结 果

在抽查的处方中发现存在不合理的医嘱有2622份，占全部抽查的10.04%，具体情况见表1、表2。

表1 各科室不合理静脉用药医嘱分布表

表2 临床不合理静脉用药分析

3 分 析

3.1 配伍不当

3.1.1 胰岛素的不合理使用

临床医师根据患者是否有糖尿病等症状在输液中加人胰岛素，以此来抵消输人的糖分。胰岛素是一个双链肤，有一定的等电点，和其他电解质等药物合用容易发生变性，如和维生素C配制在同一袋输液中，因维生素C为酸性有还原性，会导致胰岛素失效。

3.1.2 甘露醇与地塞米松

地塞米松加入甘露醇，可能析出甘露醇结晶，并易引起电解质紊乱，导致低血钾。

3.1.3 维生素K1与维生素C合用

维生素K1具醌式结构为弱氧化剂，若与还原剂维生素C配伍，则醌式结构可被还原，导致维生素K1药效下降。

3.2 载体溶媒选择不当

把注射用水溶性维生素(水乐维他)加入在复方氯化钠中，其溶液性质很不稳定。应用脂肪乳剂或无电解质的葡萄糖注射液溶解，其配伍性才能得到保证，且需注意避光并及时输注。又如多烯磷脂酞胆碱（易善复）、脂肪乳等容易受电解质影响，只能用葡萄糖溶液稀释。

3.3 给药剂量不当

有些药物有最高浓度的规定，有些药物只有临床推荐用量。去甲万古霉素1g加入0.9%NaCl 100mL 1次/d，该医嘱万古霉素浓度过高，若滴速过快[每小时超过15～20(mg•kg)]，可致血栓性静脉炎，建议改为250mL，并控制滴速。

3.4 不合理的给药途径

静脉常用抗生素如阿米卡星、林可霉素等只能静脉静脉滴注，而不能静脉推注。因为这些药物静脉推注可阻断神经肌肉接头，造成呼吸抑制。

3.5 录入失误

病区护士应根据医师医嘱正确录入医嘱，而录入失误会增加审方工作量和退药次数。如处方应录入为：将10%氯化钾注射液10mL加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，而录入为：10%氯化钾注射液10支，造成药师无法调配医嘱。

3.6 其他

3.6.1 静脉滴注速度

依据某些药品的使用说明书，在代配输液袋的标签上必须注明快速静脉滴注或缓慢静脉滴注。如14-AA经外周静脉缓慢静脉滴注。静脉滴注速度宜慢，每分钟以20～30滴为宜。15-AA外周静脉输注时，一般以30～40滴/分钟为宜。若输液过快或过浓时，14-AA可引起心脑方面的副作用；15-AA偶可诱发过敏反应（尤其哮喘患者）。

3.6.2 输液管中的配伍禁忌

对于药物配伍禁忌，我们常注意到同一袋输液医嘱中的配伍禁忌，而不常留意换药时输液管中的配伍禁忌。例如复方丹参注射液静滴，后续用乳酸环丙沙星注射液时，二者会在输液管中发生反应生成沉淀。对此类组与组之间有配伍禁忌的输液，除应合理安排输液顺序，还建议在换瓶时应用生理盐水冲洗输液管。

3.6.3 肠外营养液给药间隔

脂肪乳注射液及氨基酸注射液是能够供给机体合成蛋白质，维持正氮平衡及补充机体能量、脂肪酸的重要药物。但因脂肪乳及氨基酸的分解代谢主要借助肝脏产生的转氨酶、L-谷氨酸脱氢酶等酶的作用来完成，长期较大量合用可能使患者肝脏负担增加，致不良反应。

3.6.4 录入输液袋规格不标准

在静脉配置中心的溶媒剂量受包装限制，当所需溶媒用量大于100mL小于250mL时，由于无此包装规格的输液，常造成护理人员无法完成冲配工作。原因在于其操作过程会增加输液微粒的污染概率。3.6.5 冲配后需避光的药物

冲配后需避光的药物推荐使用简易输液避光袋。如尼莫地平含有对光不稳定的结构；维生素B在酸性或中性溶液中，在可见光作用下发生分解而失去侧链；水乐维他是水溶性维生素的复方注射剂，除含有维生素B2，还有B族的其他维生素、易氧化的维生素C及叶酸等，应注意避光；左氧氟沙星，对光较为敏感，易分解。

4 讨 论

从本次调查分析情况来看，出现不合理处方的原因可能有：①多药联用。②临床医师相对缺乏必要的输液配伍知识。③药师和临床医师、护士缺乏交流。

PIVAS的一个重要的优势在于临床所有静脉用药医嘱都必须经过药师的监控审核后才能进入配制流程，这要求审方药师必须具备综合分析医嘱和处方的能力，及时发现用药医嘱中发生或潜在的不合理性。

PIVAS提供了审方药师与临床医师建立共同探讨合理用药的良好关系的平台。药师依据多年积累的药学知识和住院信息管理系统审核医嘱，对配置药物进行及时、严格的干预（需核对4次以上），从而大大降低了用药的错误。

目前，审方、合理用药的把关没有一个标准的SOP可循。阶梯式注射剂配伍变化表已不适合目前临床注射剂配伍的需要，药师在审核医嘱中可利用的参考资料也较少。药师通过PIVA电脑信息系统收集临床用药数据，进行药物利用评价、成本-效益分析等研究，还可以建立一系列操作性强的合理用药规范。比如有输液静脉滴注速度要求的药物和有稀释浓度要求的药物分别建立速度标准规范和浓度标准规范，抗生素使用规范，细胞毒药物使用规范，TPN使用规范等。有了这些全程控制的标准，静脉配置中心能较全面发挥临床药物治疗与合理用药服务的优势，真正体现以患者为中心的药学服务。

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