我院门诊抗菌药物临床应用调查分析

范义凤，严明莉，蔡 健(南通大学附属医院，南通市 226001)

抗菌药物(Antibacterial drugs)是临床应用广泛的一类药物，是临床用来预防或治疗各种感染必不可少的药物。然而近几十年来随着抗菌药物的大量、不合理的使用，各种耐药性现象的出现也越来越普遍。这不仅增加了社会和患者的经济负担，还导致了不良反应的产生，严重危害患者的健康，给人类的健康带来了更大、更严重的危害。因此正确认识药物的临床应用知识及原则[1]，在正确的指导下选药，并应用合理的剂量、给药途径和疗程，是每个医药人员必须掌握的基本知识。本次统计随机抽取了2008年6～12月的部分处方，通过对抗菌药物处方的分析，来综合评价我院抗菌药物的应用现状，了解抗菌药物在临床使用情况，从而更加深刻的认识抗菌药物临床合理应用的原则，也为今后我院抗菌药物的合理应用提供参考。

1 资料与方法

原始资料来自于本院2008年6～12月随机抽取的门诊西药处方13 162张，参照《新编药物学》(第15版)[2]统计其使用抗菌药物的处方数，抗菌药物使用的种类、数量、剂型、联用的种类和张数等信息。

2 结果

2008年6～12月共计门诊处方13 162张，其中含抗菌药物的处方4 939张，抗菌药物的总应用率为37.52%;口服抗菌药物处方占抗菌药物处方的40.93%，注射用抗菌药物占25.21%。其中抗菌药物使用类别排序见表1;各抗菌药物使用频率见表2;抗菌药物联用情况统计见表3;抗菌药物联用方案统计见表4。

表1 抗菌药物使用类别排序表Tab 1 Ordering list of categories of antibiotics

3 分析与讨论

3.1 门诊抗菌药物应用率分析

根据文献报道，在国外的一些发达国家，医院抗菌药物的使用率为23% ～25%;世界卫生组织(WHO)也推荐抗菌药物的应用率控制在30%以内[3]。而我院抗菌药物的应用率为37.52%，相比而言，是比较高的。但是低于卫生部《医院感染管理规范(试行)》所规定的抗菌药物使用率低于50%。而且由于本次统计没有区分儿科处方和普通的成人处方，因此这个比例还是较为合理的。

表2 各抗菌药物使用频率(DDDs)Tab 2 DDDs of different kind of antibacterials

表3 抗菌药物联用情况统计Tab 3 Combined use of antibiotics

表4 抗菌药物联用方案统计Tab 4 Combination of antibiotics

3.2 抗菌药物应用种类分析

由表1可见，我院抗菌药物使用排在前4位的为头孢菌素类、大环内酯类、青霉素类和氟喹诺酮类，分别占33.43%、19.86%、16.26%和6.92%。头孢菌素类以其抗菌谱广、临床疗效高、毒性低以及耐青霉素酶等特点，深受临床医师青睐。大环内酯类抗菌药物在临床上应用量大、面广、品种多、更新快，各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。青霉素类因杀菌作用强、毒性低，新品种抗菌谱广、价廉等因素，目前仍是临床广泛应用的抗菌药物。氟喹诺酮类药因具有双重的杀菌机制，抗菌活性高，且与其他抗菌药物无交叉耐药性，临床上使用较广泛。此外还有些其他类的抗菌药物也常用于临床，包括氨基糖苷类、四环素类、林可霉素类等，但是由于其相对不良反应较多或其抗菌谱较窄的原因，在我院的应用频率不高。

3.3 抗菌药物应用品种分析

由表2可见，我院门诊抗菌药物应用排序前3位的是克拉霉素片、青霉素钠、头孢氨苄缓释片。这3种药在处方中出现的频率为47.50%。克拉霉素片、阿奇霉素分散片等属于新型的大环内酯类的抗菌药物，为红霉素的半合成衍生物，具有较广的抗菌谱，口服后组织中的药物浓度高，对酸稳定，半衰期长，可减少服药次数，组织穿透性强，细胞内浓度高，对支原体有较强的杀灭作用，药敏性高，并且不良反应较少。临床上广泛应用于化脓性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎;肺炎链球菌引起的急性中耳炎、肺炎和支气管炎以及支原体肺炎等。大环内酯类抗菌药物在发挥其抗菌作用的同时调节机体免疫功能达到抗炎作用。另外还能通过抑制气道炎症反应，在气道黏膜的修复过程中发挥作用，协助受损气道黏膜上皮的恢复。因此，大环内酯类抗菌药物在控制呼吸系统感染方面应用广泛。克拉霉素吸收后经肝脏的首过效应，生物利用度减少到50%～55%，食物也可延缓其吸收，但不影响药物峰浓度，其代谢后的产物14羟化克拉霉素亦有活性，两者在体内分布广泛[4]。克拉霉素作为红霉素的替代品，临床大量应用是因为各种细菌对红霉素的耐药性愈来愈明显，而克拉霉素及其羟代谢物对红霉素敏感的链球菌和葡萄球菌作用更强，对淋病奈瑟球菌、流感嗜血杆菌有中等活性，对卡塔布兰汗菌、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、伯氏疏螺旋体所致的莱姆(Lyme)病活性好。克拉霉素血浆消除半衰期长，每日只须用药两次，而且它克服了红霉素对酸不稳定的缺点，降低了胃肠道的不良反应，无论疗效和安全性均明显优于红霉素，因而临床使用频率最高。

青霉素作为一种传统的抗菌药物，为治疗溶血性链球菌感染、敏感葡萄球菌感染、草绿色链球菌感染、肺炎球菌感染，革兰阳性杆菌引起的白喉、破伤风、炭疽，气性坏疽，鼠咬热、螺旋体病的首选药。青霉素对处于繁殖期大量合成细胞壁的细菌作用强，而对已经合成细胞壁，处于静止期的作用弱，称为繁殖期杀菌剂，对人毒性小[4]。但现在革兰阳性菌产生了大量的β－内酰胺酶，并分泌到细胞膜内、外膜之间，大部分是青霉素酶，其含量增加可引起孔蛋白阻塞，药物流入速度减慢，耐药性增强。虽然该药应用前需做皮肤过敏试验，但因其具有疗效高、毒性低、价格低廉等优点，故目前临床仍广泛应用。

头孢氨苄缓释片(美丰)作为第1代头孢菌素类抗菌药物用于产酶金葡菌引起的感染、败血症、心内膜炎等，由于其耐酶、血药浓度低、蛋白结合率低、肾毒性小，而做成缓释剂型，缓释剂型作用时间长，可以减少口服次数。头孢氨苄还具有高效低毒，空腹吸收率达90%，过敏反应少等特点。除此之外，头孢拉定胶囊、头孢唑啉钠的应用频率也非常高，紧随其后。这几种抗菌药物作为第1代头孢菌素类在呼吸、尿路、皮肤感染方面发挥了重要作用。需要指出的是头孢菌素类在临床上有被滥用的趋势，导致耐药性居高不下，造成患者治疗周期延长，治疗费用增加。

除前3种抗菌药物大量使用外，氟喹诺酮类抗菌药物包括葡萄糖依诺沙星、诺氟沙星胶囊及谷氨酸诺氟沙星、氧氟沙星胶囊等也是应用量很大。这些药物的大量使用与其抗菌谱广、口服吸收好、不良反应少、对敏感菌的效果好密切相关。氟喹诺酮类药物具有独特的作用机制、良好的药动学特性和抗菌活性，多年来已经成为广受临床欢迎的治疗药物。氟喹诺酮类药物通过与DNA促旋酶或拓扑异构酶Ⅳ发生交互作用形成三元复合物，分别起到抗革兰阴性菌和革兰阳性菌的作用。但是氟喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20余年，耐药率已达60% ～70%，肺炎链球菌过去对青霉素、红霉素、磺胺等药物都很敏感，现在几乎刀枪不入了，耐甲氧西林的金葡萄(MRSA)除万古霉素外，已无药可治，大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多。因此，氟喹诺酮类抗菌药物的合理应用也是当代医疗卫生部门急需重视的问题。

3.4 抗菌药物联用情况分析

3.4.1 用药现状:联合用药的目的是发挥药物协同作用，提高疗效，减少不良反应，并延迟或减少耐药菌株的发生。但抗菌药物的联合应用必须严格掌握适应证。

由表3可见，我院抗菌药物应用主要以单一用药为主，占82.87%，符合“单一药物可有效治疗的感染就不必联合用药的原则。”[1]单一用药可极大地避免因联合用药不当所致的不良反应，说明我院医生用药还是相当谨慎的。其次为二联和三联用药，分别占16.44%和0.60%，与刘玉媛[5]报道相近。联合用药多为合理用药，但也存在一些不是很合理的现象包括选药不合理，给药方案不合理(给药途径、给药剂量及次数、疗程、联合用药)等。

3.4.2 配伍不当:最典型的是杀菌剂与抗菌剂合用，如氟喹诺酮类(头孢菌素类、青霉素类)+大环内酯类。氟喹诺酮类和头孢菌素类、青霉素类是繁殖期杀菌剂，对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用，青霉素、头孢菌素类可与细菌细胞壁黏肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细菌细胞壁的合成。氟喹诺酮类则是通过抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成，进而起杀菌作用。而大环内酯类属快速抑菌剂，这类药物作用于细菌等病原体的70S系统中的核蛋白体50s亚单位，可迅速阻断细菌细胞壁蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态[6]。两类药物作用相反，合用会降低抗菌作用。然而现在许多临床实践证明这两类药物联用对重症感染、混合感染是非常有效的，因为大环内酯类抗菌药有增强机体免疫作用，对杀灭细菌很有帮助，这是此二类抗感染药联用的原因之一。

3.4.3 重复用药:注射用青霉素钠和注射用阿莫西林/克拉维酸钾联用，两药同属青霉素类抗菌药物，都是通过抑制细菌细胞壁的合成，两者作用相似，抗菌谱相似，代谢途径也一致。由于竞争共同的结合位点而相互拮抗，同时可加速灭活酶的诱导合成使之失活，且可加速耐药菌的产生，因此没有必要联用。注射用青霉素钠和注射用哌拉西林钠，两种β－内酰胺类之间的协同作用很少见到，体外多显示无关或相加作用，拮抗作用有时也会看到。为避免作用机制相同的药物联用互相竞争作用靶位产生耐药，联合应用两种β－内酰胺类抗菌药物时仍需慎重。

3.4.4 药理作用拮抗:头孢氨苄缓释片和克拉霉素片联用，大环内酯类为快效抑菌剂，而头孢菌素为快效杀菌剂。两者联合使用时，前者迅速阻断细菌蛋白质的合成，以致细菌基本处于静止状态，使后者快效杀菌作用减弱，因此二者不宜合用[7]。若必须合用，可先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除部分药物后再使用抑菌剂。但也有许多临床实践证明，这两类药联用对重症感染、混合感染是非常有效的，主要原因是大环内酯类抗生素有增强机体免疫能力，对杀灭细菌很有帮助。

3.4.5 竞争结合:如克拉霉素片和林可霉素注射液，大环内酯类与林可霉素类均作用于细菌核糖体50s亚基，合用时可因竞争结合靶位而产生拮抗作用，故应避免合用。

3.4.6 三联用药:药物的合用本身目的在于增加抗菌谱范围，产生协同作用，用于较严重的感染。三联应用主要用于严重的感染或用于致病菌不明感染的预防，占门诊处方量很少。注射用阿莫西林/克拉维酸钾、注射用青霉素钠和环丙沙星注射液的联用，其中注射用青霉素钠和注射用阿莫西林/克拉维酸钾同属青霉素类抗菌药物，都是通过抑制细菌细胞壁的合成，两者作用相似，抗菌谱相似，代谢途径也一致，属于重复用药。环丙沙星注射液为合成的第3代氟喹诺酮类抗菌药物，具广谱抗菌活性，杀菌效果好，几乎对所有细菌的抗菌活性均较诺氟沙星及依诺沙星强2～4倍，对肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、链球菌、军团菌、金葡菌具有抗菌作用。这3种抗菌药物的合用，可能医生也是出于增强抗菌效果的目的，但是两种青霉素类的联用其实是没用必要的，不仅增加了患者的医疗费用，还可能会造成耐药性和交叉感染。氧氟沙星胶囊、头孢氨苄缓释片和克拉霉素片，这三者联用，头孢氨苄缓释片为速效杀菌剂，克拉霉素片为速效抑菌剂，因此二者本身不宜合用。但也有许多临床实践证明，这两类药联用对重症感染、混合感染是非常有效的。氧氟沙星胶囊为第3代氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌谱广，对革兰阳性菌及阴性菌均有强大的抗菌作用。对厌氧菌和肺炎支原体也有良好作用。三药的联用对中重度的感染有明显的效果。

3.5 其它不合理用药

3.5.1 药物选择不当:抗菌药物品种选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，及药敏试验结果而定。门诊患者可根据病情开展药敏工作。但出于从患者依从性方面考虑，门诊患者的细菌培养送检率较低，因此在抗菌药物的选择上多根据临床经验，较容易出现药物选择不当。在选用抗菌药物时有些未根据疾病常见致敏菌选择首选药物如应用阿莫西林治疗宫颈炎时，阿莫西林非首选，宫颈炎分为淋菌性和非淋菌性宫颈炎，致病菌为淋病耐色球菌和沙眼衣原体，对于淋菌性宫颈炎首选用头孢曲松、大观霉素;非淋菌性宫颈炎首选用多西环素和大环内酯类抗生素[8]。

3.5.2 药物溶媒及溶媒容量选择不当:如青霉素类药物以葡萄糖注射液为溶媒，青霉素的最适pH为6.8，而葡萄糖注射液的pH值范围是3.7～4.5，二者合用将会造成青霉素的含量下降，并且使输液反应发生率大大增加，故以pH为4.5～7.0的0.9%氯化钠注射液为溶媒较适宜[9]。此类药物属杀菌性抗生素，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有效。

3.5.3 给药间隔不合理:有一些血浆消除半衰期短的药物，特别是β－内酰胺类抗菌药物长期以来已经形成了1日1次给药的习惯，这种用法会使药物在人体内的血药浓度忽高忽低，波动较大，从而降低药物的疗效，增加细菌产生耐药性的机会。如青霉素钠，其血浆消除半衰期只有0.5 h，1日1次根本无法达到有效血药浓度，反而容易引起耐药菌株的生长。经过1年的合理用药督导，我院的这种用药习惯已经基本上被扭转[10]。大环内酯类、氟喹诺酮类及氨基糖苷类抗菌药物，其疗效的发挥与其在血中的药物浓度成正相关，存在PAE，每日给药1次既可增强抗菌药物抗菌效果，又可避免毒性反应。

总之，经过以上的分析，我院的抗菌药物应用现象总体合理，但是在药物联合应用上仍存在问题。许多医生凭借个人经验或受经济利益驱动等，在缺乏药敏试验的基础上盲目的联合用药，不仅造成疾病的延误或恶化，甚至危害生命，还给患者带来身心和经济上的双重损失。这既损害医生救死扶伤的天职形象，还给医院的名誉带来不利的影响。还有我院抗菌药物使用起点较高，头孢菌素使用量大。因此，应进一步加强临床抗菌药物的应用管理，定期进行规范应用抗菌药物的相关知识培训，建立有效的监督机制，以提高临床抗菌药物合理用药水平。

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[4]李 端.药理学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2008:420.

[5]刘玉媛.我院门诊患者应用抗菌药物调查分析[J].中国医院用药评价分析，2006，6(4):225.

[6]戴自英，刘裕昆，汪 复.实用抗菌药物学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社，1998:220.

[7]程书权，孔淑敏.大环内酯类抗生素在某些细菌感染治疗中的应用现状[J].世界临床药物，2005，26(11):670.

[8]王惠川，李 艳，谭志萍.我院门诊处方抗菌药物应用调查与分析[J].中国医院用药评价与分析，2008，8(5):344.

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