中药注射剂临床使用情况分析

杨永榆(广西壮族自治区北海市第二人民医院，北海市 536000)

1 资料与方法

中药注射剂是在传统的中药汤剂的基础上利用现代科学法加工而成的无菌制剂，较传统中药剂型具有作用迅速，疗效确切等特点，广泛应用于临床，但中药注射剂的不良反应时有报道。笔者对本院门诊2009年1～9月使用中药注射剂的情况进行调查及分析，为临床合理用药提供参考。

2 结果

随机抽查我院2009年1～9月每月门诊1天处方，共抽取处方5 354张，其中使用中药注射剂处方316张。对应用中药注射剂的处方，调查患者的基本信息、临床诊断和中药注射剂的临床应用方法、剂量等信息。以药品的批准文号作为中药注射剂的界定依据。参考药品说明书对其进行合理性评价，评价单次用量、稀释剂、适应证是否与药品说明书相符。

2.1 抽样结果

共调查应用中药注射剂的处方316张，使用中药注射剂种类5种。患者男性多于女性(238∶78)，平均年龄70.1岁。

2.2 临床用药情况

2.2.1 临床用法用量与说明书符合率:调查的中药注射剂的使用均为静脉滴注，临床用法用量与说明书的符合率见表1。单次给药用量统计，符合率为78.48%，主要是89.29%使用丹红注射剂的处方用量不足，而22.11%的红花注射剂的处方超剂量使用。按稀释剂的规范性统计，符合率为67.41%，除丹红注射剂以外，其他中药注射剂都存在稀释剂不规范的情况。特别值得注意的是注射用丹参的稀释剂规范率为0，临床均用250 mL稀释液，正确的用法应为氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 mL稀释后静脉滴注。

2.2.2 临床用量情况:5种注射剂中以红花注射剂超量使用最为严重，占红花注射剂处方的22.11%。高剂量使用占49.37%，见表1。生脉注射剂、红花注射剂、参麦注射剂的实际处方用量也较集中在说明书的最大限量，实际处方用量与规定用量一致且最小用量的只占9.49%。

2.2.3 联合用药情况:两种中药注射剂合用的有98张处方，占31.01%;与抗菌药物合用的占8.86%。

2.2.4 适应证符合率:根据药品说明书，5种中药注射剂适应证符合率为72.78%。

3 分析

3.1 药物给药途径不当

调查中所有的处方均为静脉滴注，而说明书上不仅仅只提供1种给药途径，如除注射用丹参外，其余的中药注射剂说明书上都有肌内注射方式，且用药剂量也相对较小。据统计在中药注射剂不良反应中，静脉滴注发生的不良反应占总数的98.21%[1];提示临床医师应根据病情，按照中药注射剂临床使用基本原则，能口服给药的，不选用注射给药;能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。

3.2 给药剂量偏大

中药注射剂的用量应根据药物的性质，患者的病情及个体差异等诸多因素，综合分析而定。在调查中发现，临床按高剂量给药较严重。如红花注射剂说明书规定静脉注射用量1次5～20 mL，临床用量多为20 mL，更有1次用量60 mL。没有考虑到患者的个体差异相应调整剂量，不但无法达到治疗目的，反而产生严重不良后果。简洁报道[2]该院发生的158例输液反应中，有15例(49%)因用药剂量过大而引起。而输液本身细菌内毒素、微粒等指标均符合规定。谢本树[3]在考察红花注射液与葡萄糖注射液配伍时发现，红花注射液用量增加到25 mL时不溶性微粒超过《中华人民共和国药典》规定，且随用量增加而增多。大剂量使用是造成中药注射剂引起药源性疾病的原因之一[4]。

3.3 稀释剂不规范

在本次调查中，稀释剂的符合率较低(67.41%)。中药注射剂稀释剂选择不当，会导致不溶性微粒的增加，输液后容易造成肺栓塞、静脉炎等不良反应。如参麦注射液和0.9%氯化钠注射液配伍后微粒增加最为明显，和5%葡萄糖注射液配伍后微粒增加较少[5]。而在临床中红花注射剂、参麦注射剂等，用0.9%的氯化钠注射液来作溶媒稀释静脉滴注，其理由是大多是应用于老年心血管病患者，大多合并有高脂血症、糖尿病，不宜用5%或10%的葡萄糖注射液作溶媒稀释，但这样虽能照顾到高脂血症、糖尿病患者的用药禁忌，却增加不良反应的发生率。

表1 5种中药注射剂的临床用法用量与说明书符合率统计Tab 1 Conformity rate between the administration＆dosage of 5 Chinese herbal injections and those specified in their package inserts

3.4 适应证应用评价

调查的中药注射剂处方适应证符合率较低。辨证施治是中医治疗疾病的精髓。而在调查的处方中，使用中药注射剂的多为西医师，对中医的辨证原则不了解，对中药的适用指征的掌握上可能存在一定的局限性，使用中存在证药不符的现象。如诊断为高血压患者使用参麦注射剂。参麦注射剂由红参和麦冬组成，具有益气养阴、生津的功效，是专为气阴两虚而设的方药，对气阴两虚型高血压患者的血压无明显影响，但可使肝阳上亢型高血压患者的血压升高。所以通过中医辨证的方法对高血压患者有选择的使用参麦注射液可较有效减少其升高血压的不良反应[6]。

3.5 联合用药情况

中药注射剂联合用药的比例较高，两种中药注射剂合用占31.01%，抗菌药物合用的占8.86%。中药注射剂成分复杂，无论中药与中药配伍、中药与化学药配伍，都可能发生配伍变化，降低疗效，增加毒性。据报道[7]中药注射剂不良反应中2种以上药品联合用药发生不良反应的占50.22%。处方中清开灵注射液与第3代头孢菌素、青霉素等配伍使用。清开灵注射液与第3代头孢菌素存在配伍禁忌，与青霉素联合静脉滴注引起的ADR甚至死亡的病例也屡有报道[8]。所以医师应明确药物组成成分，在没有充分证据证明用药安全的情况下，尽量避免联合用药。

4 建议

中药注射剂具有起效快、疗效确切，且不存在口服药的肝肠循环吸收的缺陷等优点，在急救和治疗重症患者方面有不可替代的作用。但中药注射剂在临床使用中存在许多问题，为安全有效，合理使用中药注射剂，建议遵循以下原则:

(1)辩证使用中药注射剂。中医诊断和治疗疾病讲究辩证施治，强调整体观念，临床中要根据病情的具体表现，因时、因地、因人制宜，全面考虑，不能孤立的用一个症状而概括疾病全面[9]。中药与化学药不同，化学药有明确的化学成分、作用靶点和作用机制，而中药的成分十分复杂，功能与主治也是多方面的。医师应加强相关知识的学习，严格按照药品说明书规定的功能主治辩证使用，禁止超功能主治用药，避免由于药不对症而产生的不良反应。

(2)掌握用法用量及疗程，避免大剂量使用中药注射剂。中药注射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变化[10]。医生应针对患者年龄、病情、体质等个体因素的具体表现，严格辨证、全面考虑来选择中药注射剂的种类及用药剂量，不宜随意加大剂量和长期连续用药。

(3)重视患者个体差异。中药注射剂是从植物、动物甚至矿物药材中提取而成的。含有蛋白质、鞣质、树脂、淀粉等杂质。患者的体质、年龄、性别、病理状况等的不同，对药物作用的感受性不一样，从而对药物产生不同的反应。有统计表明[7]10岁儿童以下发生的几率最大，占20.88%，60岁以上的老年人发生率其次，占20.58%。儿童处在身体生长发育初期、体内许多脏器发育还不完全，老年患者则一般伴有多系统疾病，多存在不同程度的脏器功能减退，机体耐受力下降，极易发生药物蓄积引起不良反应。因此，这些特殊人群在使用中药注射液时，更应特别注意，慎重用药。

(4)谨慎联合用药。中药注射剂应尽可能减少与抗菌药物联合用药，避免两种以上中药注射剂联用。如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。配液时应注意药液的配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂应注意选用合适的溶剂将药物充分溶解后再加入输液中。尽量不要与其他药物在同一容器内混合使用。如需连续输入多组液体，输液组间应使用中性液体间隔续滴，确保注射剂的稳定性，保证用药的安全[11]。

(5)加强用药监护。输液过程中严格按照药品说明书规定控制滴速，密切观察患者反应，尤其是静脉滴注用药30 min内，对首次使用、使用疗程较长、老年、幼儿、妊娠期妇女等患者，更应密切观察;使用中注意药物性状变化，药液若出现浑浊、结晶、沉淀等情况时应禁止使用。医院应加强对中药注射剂的不良反应监测，出现不良反应病例时要认真分析，查找原因，积极采取治疗措施。

(6)规范中药注射剂的说明书。药品说明书是临床用药的主要依据，但现在的中药注射剂说明书中的用量大小较悬殊，缺乏根据疾病性质、病情发展及患者体质、年龄等不同情况对用法用量的特殊说明，难为临床合理用药提供剂量变化、疗程时限等详细而明确的信息。所以进一步完善中药注射剂说明书中有关用法用量和疗程的内容，特别是增加特殊人群的用药剂量，完善有关溶媒的选择，对可能发生的不良反应进行必要的描述，才能做到临床安全、合理用药。

[1]张慧霞，陈建玉，宋 成.3 414例中药注射剂不良反应分析[J].中国药物警戒，2006，3(4):232.

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[4]邱水生，严国鸿.常见中药注射剂不良反应表现及原因探析[J].海峡药学，2007，19(9):114.

[5]朱建成，肖淼生，宋登鹏，等.参麦注射液与5种输液配伍稳定性考察[J].医药导报，2009，28(2):259.

[6]毛立华，祝光礼，方 伟.参麦注射液对不同中医证型高血压患者血压的影响[J].现代中西医结合杂志，2006，15(8):1 027.

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[10]曹建华.中药注射剂临床使用安全性的探讨[J].中华中医药学刊，2007，25(10):2 196.

[11]张晓红.中药注射剂安全性分析[J].中国药师，2007，10(11):1 135.